Vzroki, diagnoza in zdravljenje strupene polinevropatije

Polinevropatija je pogosta bolezen, ki prizadene periferni živčni sistem. Zanj so značilne poškodbe živčnih vlaken, pozneje pa pogosto motene motnje gibanja in trofične spremembe.

V večini primerov ljudje diagnosticirajo pridobljene oblike bolezni kot posledica presnovnih težav. V tem primeru najpogosteje najdemo strupeno polinevropatijo.

Ta izraz se nanaša na patologijo živčnih vlaken, ki so lokalizirana v spodnjih in zgornjih okončinah. Z razvojem te bolezni lahko oseba doživi začasno paralizo, pa tudi zmanjšanje ali popolno izgubo občutljivosti na tem področju.

Postopek na začetku prizadene distalne dele, postopoma se širi na osrednja območja.

Bistvo strupene oblike kršitve

Strupena polinevropatija se v večini primerov razvije s kronično zastrupitvijo. Tudi patologija je lahko posledica kršitev pravil za uporabo gospodinjskih kemikalij.

Toksična polinevropatija je pogosto posledica kroničnega alkoholizma. Dejstvo je, da alkohol strupeno vpliva na živčni sistem in izzove presnovne motnje.

Drugi dejavniki, ki lahko sprožijo razvoj bolezni, vključujejo naslednje:

  • zastrupitev z ogljikovim monoksidom, arzen, metilni alkohol, karbofos, diklorvos itd.;
  • kronična zastrupitev telesa;
  • razvoj davice;
  • avitaminoza;
  • diabetes;
  • ciroza jeter;
  • uremija;
  • hipotiroidizem;
  • kolagenoza;
  • onkološke patologije;
  • uporaba nekaterih zdravil - Metronidazol, Amiodaron, Izoniazid.

Razvrstitev kršitve

Glede na posebnost izvora bolezni ločimo naslednje vrste strupene polinevropatije:

  1. Difterija - ta motnja velja za tipičen zaplet davice in se razvije kot posledica strupene oblike nalezljive bolezni. V tem primeru ima nevropatski sindrom mešan značaj in opazimo tako motorične kot avtonomne občutljive motnje..
  2. Herpetično - v tem primeru se kršitev razvije v poinfekcijskem obdobju. V večini primerov jo izzovejo herpes simpleks in virusi norice. Vzrok je lahko tudi v okužbi s citomegalovirusom ali virusom Epstein-Barr.
  3. Svinec - ta oblika bolezni je posledica zastrupitve s svincem in se kaže v obliki kronične motorične motnje in motoričnih okvar, ki so v večini primerov nesimetrične. Vendar občutljive motnje niso preveč izrazite.
  4. Arzen - vzrok za razvoj te bolezni je zastrupitev z insekticidi, vključno z arzenom, zdravili ali barvili. Ob enkratni izpostavljenosti veliki količini strupene snovi je oseba oslabljena, pojavijo se vaskularna hipotenzija in bruhanje. Če bolnik preživi, ​​v 2-3 tednih razvije polinevropatijo. V tem primeru je mišična oslabelost spremenljiva in jo opazimo predvsem v spodnjih okončinah..
  5. Alkohol - mehanizem razvoja te oblike bolezni ni dobro razumljen. Ključno vlogo v tem primeru igra kršitev resorpcije tiamina, ki izzove razvoj pomanjkanja tiamina. Prav tako alkohol strupeno vpliva na telo. Klinična slika te bolezni vključuje številne občutljive, motorične in avtonomne motnje.

Klinična slika

Najprej strupeno polinevropatijo spremljajo takšni manifestacije, kot so otrplost spodnjih in zgornjih okončin. V začetni fazi prizadenejo predvsem distalne dele. Ko bolezen napreduje, patologija prizadene proksimalna območja.

Tudi s to diagnozo se pogosto pojavijo goosebumps in mravljinčenje. Praviloma pacienti na takšne simptome niso pozorni. Ker pa se bolezen razvija, se manifestacije povečajo.

Poleg pojava občutljivih motenj lahko trpijo tudi motorični nevroni. Pogosto imajo ljudje s to diagnozo šibkost mišičnega tkiva, povečano utrujenost, tudi med običajnim delom ali fizičnim naporom. Hkrati se oseba pritožuje zaradi občutka teže in polnosti v okončinah.

V kasnejših fazah patologijo spremljajo bolj izraziti simptomi. Obstajajo tudi znaki avtonomnih motenj. Pojavijo se v obliki zmanjšanja trofične kože in videza vseh vrst pigmentacije. V naprednih primerih se ljudje ne morejo premikati ali servisirati sami.

Standardi za diagnostiko in zdravljenje

Če želite postaviti natančno diagnozo, morate pravilno zbrati anamnezo. Za to bo specialist izvedel od pacienta pogoje svojega dela, prisotnost stikov s kemikalijami, pogostost uživanja alkohola. Ni majhnega pomena zbiranje delovne zgodovine, še posebej, če je človeku uspelo spremeniti več delovnih mest.

Med objektivnim nevrološkim pregledom ni vedno mogoče dobiti zadostne količine informacij o etiologiji bolezni. Omogoča vam le odkrivanje poškodb perifernih živcev.

S pomočjo instrumentalnih študij je mogoče zaznati postopek prenosa impulzov. Vzrokov za razvoj polinevropatije pa ni mogoče ugotoviti.

V nekaterih primerih zdravniki predpišejo biopsijo perifernega živca. Zahvaljujoč temu je mogoče preučiti strukturne spremembe, ki se pojavljajo v nevronu.

Metode zdravljenja so izbrane za dosego naslednjih ciljev:

  • obnova strukture živčnih vlaken;
  • izboljšana prevodnost živčnih impulzov;
  • obnova motorične aktivnosti prizadetih okončin;
  • preprečevanje napredovanja bolezni.

Da bi bilo zdravljenje toksične polinevropatije uspešno, je treba izključiti kakršen koli stik s povzročiteljem. Če so vzrok endogeni dejavniki, je treba posebno pozornost nameniti zdravljenju patologije.

Za normalizacijo stanja perifernih živcev se uporablja cel kompleks zdravil. Najprej zdravniki predpišejo zdravila, ki zagotavljajo obnovo mielinskega plašča živčnih deblov. V ta namen uporabite vitamine skupine B.

Nič manj pomembna so zdravila, ki pomagajo izboljšati prevodnost živčnih impulzov. V ta namen se običajno predpisuje zdravilo Ipigrix..

Pri akutni polinevropatiji je uporaba glukokortikoidov upravičena. Od zdravil v tej kategoriji velja izpostaviti Dexamethasone.

Če postopek spremlja avtoimunska aktivnost, obstaja potreba po uporabi plazmafereze. Če se človek običajno odzove na uporabo fizioterapije, lahko uporabimo elektrostimulacijo.

Zahvaljujoč temu je mogoče izboljšati stanje perifernih živcev in obnoviti prevodnost impulzov.

Napoved in morebitni zapleti

Izid bolezni je odvisen od njegove oblike in trajanja stika s strupenimi snovmi. Pravočasnost začetka terapije ni majhna.

Z razvojem akutne polinevropatije je najpogosteje mogoče doseči ugoden izid, ki ga spremlja popolna regresija simptomov. Vendar to drži le ob pravočasni diagnozi in ustreznih ukrepih zdravljenja.

Kronična oblika bolezni z ustrezno terapijo je razmeroma ugodna. Zahvaljujoč pravilnemu zdravljenju je mogoče znatno upočasniti razvoj bolezni. Ljudje s to diagnozo lahko živijo kar nekaj časa..

Neželeni izid je možen v primeru akutne zastrupitve, ko zaužijemo večjo količino toksina. Posledično obstaja tveganje za odpoved ledvic ali jeter. Če pravočasno ne začnete zdravljenja teh stanj, obstaja velika verjetnost smrti.

Preventivni ukrepi

Da bi preprečili razvoj kršitev, je treba upoštevati varne delovne pogoje. To naredite tako, da uporabite zaščitno opremo in se zadržite v pogojih izpostavljenosti strupenim snovem, ki niso daljše od dovoljenega obdobja.

Kar zadeva endogene dejavnike, je zelo pomembno zdraviti bolezni, ki lahko pravočasno izzovejo razvoj tega zapleta. Poleg tega priporočamo, da obiščete lokalnega zdravnika vsaj enkrat na leto..

Strupena polinevropatija je precej resna bolezen, ki zahteva pravočasno pomoč. Če se pojavijo kakršni koli simptomi te motnje, je priporočljivo, da se nemudoma posvetujete z zdravnikom, ki bo izbral ustrezno terapijo.

Zdravljenje boleče oblike diabetične polinevropatije

Diabetična distalna simetrična senzorično-motorična polinevropatija (DPN) je najpogostejša varianta diabetične nevropatije, ki jo odkrijemo pri več kot 50% bolnikov z diabetesom mellitusom tipa 1 in 2..

Diabetična distalna simetrična senzorično-motorična polinevropatija (DPN) je najpogostejša varianta diabetične nevropatije, ki jo odkrijemo pri več kot 50% bolnikov z diabetesom mellitusom tipa 1 in tipa [1]. DPN je drugi najpogostejši vzrok nevropatske bolečine (NI). Razširjenost DPN se razlikuje glede na uporabljene diagnostične kriterije. Pogostost nevropatije, diagnosticirane na podlagi simptomov, je približno 25%, pri izvajanju elektroneromiografske študije pa 100% pri bolnikih s sladkorno boleznijo [2].

Diagnoza DPN temelji na skrbno zbrani anamnezi, nevrološkem pregledu, elektrofiziološkem pregledu. Tipični simptomi so občutek "gosjih udarcev", pekoč, bolečine v nogah in stopalih, nočni mišični krči. Nevrološki pregled razkrije oslabitev Ahilovih refleksov, kršitev občutljivosti po tipu nogavic in rokavic ter zmanjšanje proprioceptivne občutljivosti. Z nepravočasnim odpovedjo in odpovedjo zdravljenja se razvijejo zapleti DPN, kot so razjede stopal, kar lahko privede do nekroze, gangrene (diabetičnega stopala) in pogosto amputacij. Bolniki s sladkorno boleznijo potrebujejo letni nevrološki in klinični pregled stopala [3].

Splošno je znano, da je glavni razlog za razvoj DPN povečana raven glukoze [4]. V skladu s tem je edina potrjena metoda zdravljenja, ki lahko upočasni in celo do neke mere obrne napredovanje DPN, dober nadzor glikemije pri bolnikih z inzulinsko odvisnim diabetesom mellitusom. Pri bolnikih z intenzivno nego sladkorne bolezni (3 ali več injekcij insulina na dan ali neprekinjena podkožna infuzija insulina z uporabo razpršilnika insulina (raven HbA1c v razponu od 6,5–7,5)) so opazili znatno zmanjšanje tveganja za nastanek mikrovaskularnih zapletov in nevropatije [5]. Intenzivno zdravljenje s sulfonilsečnino pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki ni odvisna od insulina, je privedlo tudi do zmanjšanja pogostosti in napredovanja nevropatije [6]. Vendar le doseganje normoglikemije ni sposobno hitro odpraviti kliničnih manifestacij DPN. V zvezi s tem je potrebno dodatno patogenetsko in simptomatsko zdravljenje, zlasti za lajšanje bolečine.

Alfa-lipojska (tioktična) kislina (Espa-lipon, Thioctacid, Thiogamma, Tiolept) spada med patogenetične pripravke. Ta zdravila so zlati standard za patogenetsko zdravljenje DPN. Alfa lipojska kislina je močan lipofilni antioksidant. Tioktična kislina, ki se nabira v živčnih vlaknih, zmanjšuje vsebnost prostih radikalov; poveča endoneuralni pretok krvi; normalizira vsebnost NO, regulatorja sprostitve žilne stene (če je veliko, kot pri sladkorni bolezni, potem začne delovati kot prosti radikal); izboljšuje endotelno delovanje; zmanjša skupni holesterol, poveča raven antiaterogenih frakcij lipoproteinov visoke gostote. Številne študije so pokazale, da uporaba alfa-lipoične kisline v odmerku 600 mg / dan iv ali peroralno tri tedne do šest mesecev zmanjša glavne simptome DPN v klinično pomembni stopnji, vključno z bolečino, parestezijo in otrplostjo [7, 8]. Šteje se za optimalno, če na začetku zdravljenja predpišemo intravensko kapljico alfa-lipoične kisline (600 mg na 200 ml fiziološke fiziološke raztopine) 3 tedne (15 kapljic), nato 600 mg zdravila v obliki tablet (enkrat na dan 30-40 minut pred hrana) 1-2 meseca.

Priprave, ki izboljšujejo presnovo prizadetih živčnih struktur, tradicionalno vključujejo vitamine skupine B zaradi njihovih nevrotropnih lastnosti. Vitamin B1 sodeluje pri sintezi acetilholina in B6 - pri sintezi nevrotransmiterjev prenos vzbujanja. Vitamin B12 izboljša trofične periferne živce. Izkazana je visoka učinkovitost zdravila Dragame Milgamma v kompleksnem zdravljenju DPN. Sestavljen je iz 100 mg benfotiamina in 100 mg piridoksina. Zdravilo je predpisano eno tableto 2-3 krat na dan 3-5 tednov. Pomembno je, da Milgamma vsebuje benfotiamin, katerega topnost lipidov je razlog za doseganje visoke koncentracije tiamina v krvi in ​​tkivih.

Podatki o profilu učinkovitosti in varnosti nam omogočajo, da alfa-lipoično kislino in benfotiamin štejemo za zdravila prvega reda za patogenetično usmerjeno zdravljenje diabetične polinevropatije [9].

Dve večcentrični, s placebom nadzorovani študiji 1335 bolnikov z DPN sta pokazali, da jemanje acetil-L-karnitina v odmerku 1000 mg 3-krat na dan 6 in 12 mesecev znatno zmanjša simptome DPN [10].

Smer patogenetske terapije je izredno pomembna in v veliki meri določa prognozo. Vendar pa zdravljenje poteka v dolgih tečajih in ga ne spremlja vedno hitro, očitno klinično izboljšanje. Hkrati se lahko tudi z blagim DPN pojavijo močne bolečine, ki vodijo do motenj spanja, depresije, tesnobe in socialne slabosti. Zato je vzporedno s patogenetsko terapijo izjemno pomembno pravočasno izvajati simptomatsko terapijo NB.

Takoj želim poudariti, da preprostih analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil pri zdravljenju bolečine z DPN zaradi svoje neučinkovitosti ne priporočamo [11]. Na žalost več kot 60% bolnikov z NB še naprej prejema ta zdravila, kar je nesprejemljivo in izredno nevarno za dolgotrajno uporabo (zapleti prebavil (GIT), jeter in krvi). Glavne skupine zdravil za zdravljenje NB z DPN so: antidepresivi, antikonvulzivi, opioidi, antiaritmična zdravila, lokalna zdravila.

Triciklični antidepresivi (TCA) so bili med prvimi zdravili, ki so se izkazala za učinkovita pri zdravljenju bolnikov z NB [12]. Kljub temu je v Rusiji registriran samo en TCA - amitriptilin, ki se uporablja za zdravljenje NB (postherpetična nevralgija, DPN). Menijo, da je analgetični učinek TCA povezan z njihovim zaviranjem ponovnega zaužitja serotonina in norepinefrina, kar povzroči povečanje upadljive aktivnosti noradrenergičnih in serotonergičnih sistemov, ki zavirajo izvajanje bolečinskih impulzov po nociceptivnih poteh v centralnem živčnem sistemu.

Poleg tega, da blokirajo ponovni vnos serotonina in norepinefrina, TCA blokirajo alfa1-adrenergično, N1-histaminskih, M-holinergičnih receptorjev, kar povzroča številne kontraindikacije in neželene učinke, ki omejujejo njihovo uporabo. Neželeni učinki vključujejo oslabljen vid, suha usta, sinusno tahikardijo, zaprtje, zastajanje urina, zmedenost in / ali okvaro spomina (antiholinergični učinki); sedacija, zaspanost, povečanje telesne mase (učinki H1-histamina); ortostatska hipotenzija, omotica, tahikardija (alfa1-adrenergični učinki) [13]. TCA so kontraindicirani pri bolnikih z akutnim in subakutnim miokardnim infarktom, z oslabljeno intraventrikularno prevodnostjo, z glavkomom zapiranja kota, jemanjem zaviralcev monoaminooksidaze (MAOI). Ta zdravila je treba uporabljati previdno pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo (CHD), aritmijo, arterijsko hipertenzijo, po možganski kapi, pa tudi pri zadrževanju urina ali avtonomni odpovedi. Ta okoliščina znatno omejuje uporabo TCA v splošni medicinski praksi..

Učinkovitost TCA (amitriptilin, desipramin, klomipramin, imipramin) pri zdravljenju bolečega DPN je bila prikazana v številnih randomiziranih, s placebom nadzorovanih študijah [14]. Najpogostejša zdravila iz te skupine, ki se uporabljajo za zdravljenje bolečih polinevropatij, so amitriptilin in imipramin [15]. Najbolj razširjen amitriptilin. Začetni odmerek zdravila je ponoči 10-12,5 mg, nato pa se odmerek postopoma poveča za 10-25 mg vsakih 7 dni, dokler ne dosežemo učinka (največ 150 mg / dan). Dnevni odmerek jemljemo enkrat ponoči ali ga zdrobimo v 2-3 odmerke. Ob sočasni depresiji so običajno potrebni večji odmerki zdravila. Pri intoleranci na amitriptilin se lahko predpišejo drugi TCA, na primer imipramin ali klomipramin. Poskusno zdravljenje z antidepresivi naj traja najmanj 6–8 tednov, medtem ko mora bolnik jemati največji odmerek odmerka vsaj 1-2 tedna. Čeprav je amitriptilin učinkovit pri približno 70% bolnikov z NB, hudi neželeni učinki omejujejo njegovo uporabo. Pred imenovanjem katerega koli TCA je obvezen predhodni EKG, zlasti pri osebah, starejših od 40 let.

Če se TCA slabo prenaša, lahko uporabimo tetraciklične antidepresive (npr. Maprotilin, 25–100 mg / dan) ali selektivne zaviralce ponovnega privzema serotonina in norepinefrina (SSRI) (venlafaksin, 150–225 mg / dan ali duloksetin, 60–120 mg / dan) ) [šestnajst]. Učinkovitost venlafaksina je bila že večkrat dokazana v študijah, ki so vključevale bolnike z DPN [17, 18], medtem ko nima postinaptičnih učinkov, značilnih za TCA (delovanje na M-holinergične receptorje, alfa-adrenergične in histaminske receptorje). Zaradi tega je zdravilo varnejše od TCA. Pojav analgetičnega učinka je bil opažen že v drugem tednu terapije [19].

Tako je venlafaksin učinkovito, varno, dobro prenašano zdravilo pri zdravljenju DPN. Tri multicentrična, randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana preskušanja, ki so trajala od 12 do 13 tednov, so pokazala učinkovitost duloksetina v odmerku 60 do 120 mg / dan pri bolnikih z bolečim DPN. Kot rezultat študij so pri 41% bolnikov ugotovili 50-odstotno zmanjšanje intenzitete bolečine med zdravljenjem z duloksetinom (ne glede na uporabljeni odmerek) pri 24% bolnikov, ki so jemali placebo [20].

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) (fluoksetin, paroksetin, sertralin, citalopram, escitalopram) povzročajo manj stranskih učinkov, vendar imajo manj izrazit analgetični učinek, kar je mogoče razložiti s pomanjkanjem neposrednega vpliva na noradrenergični prenos. Navedeni so predvsem v primerih, ko je bolečina povezana z depresijo in bolnik ne prenaša drugih antidepresivov [16].

Ker NB pogosto spremlja depresija, je pomembna izbira zdravila, ki učinkovito vpliva na to psihopatološko stanje in ima dober varnostni profil. Eno od teh zdravil je pipofesin (Azafen) [21]. Mehanizem antidepresivov temelji na neselektivni inhibiciji ponovnega prevzema serotonina in norepinefrina, kar vodi v povečanje njihove koncentracije v centralnem živčnem sistemu. Zdravilo nima kardiotoksičnih lastnosti. Zaradi pomanjkanja antiholinergičnega delovanja lahko zdravilo Azafen predpisujemo bolnikom z glavkomom in drugimi boleznimi, pri katerih je uporaba zdravil z antiholinergičnim delovanjem, vključno z imipraminom in amitriptilinom, kontraindicirana. Odsotnost izrazitih stranskih učinkov vam omogoča predpisovanje zdravila bolnikom s somatskim boleznim in starejšim, zlasti v ambulantni praksi.

Med antikonvulzivi, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolečega DPN, sta najučinkovitejša gabapentin (Neurontin) in pregabalin (Lyrics) [22, 23]. Mehanizem delovanja gabapentina in pregabalina očitno temelji na sposobnosti vezave na alfa-2-delta podenote napetostno odvisnih kalcijevih kanalov perifernih senzoričnih nevronov. To vodi do zmanjšanja vnosa kalcija v presinaptični nevron, kar povzroči zmanjšanje sproščanja glavnih mediatorjev bolečine (glutamat, norepinefrin in snov P) s preobseženimi nevroni, kar spremlja zmanjšanje sindroma bolečine. Obe zdravili imata dobro toleranco in visoko učinkovitost, opaženo že v 1. tednu zdravljenja. Najpogostejši neželeni učinki so omotica in zaspanost. Začetni odmerek gabapentina je 100-300 mg ponoči. Potem se dnevni odmerek postopoma poveča na vsake 3–5 dni za 100–300 mg, preide na trikratni odmerek.

Povprečni učinkovit odmerek je 1800 mg / dan (600 mg 3-krat na dan), največji - 3600 mg / dan. Titriranje odmerka gabapentina lahko traja od 2 do 8 tednov. Preden ugotovimo, da je zdravilo neučinkovito, ga je treba jemati največji odmerek 1-2 tedne. Pregabalin glede na učinkovitost in varnost približno ustreza gabapentinu, vendar ima za razliko od gabapentina linearno farmakokinetiko, kar zagotavlja predvidljivost sprememb koncentracije zdravila v krvni plazmi s spremembo odmerka. Razpon dnevnih odmerkov preagabalina je 150–600 mg / dan v 2 odmerku.

Pri zdravljenju bolečega DPN je lahko začetni odmerek 150 mg / dan. Glede na učinek in toleranco lahko odmerek po 3–7 dneh povečate na 300 mg / dan. Po potrebi lahko odmerek povečate na največ (600 mg / dan) po 7-dnevnem intervalu. V skladu z izkušnjami uporabe zdravila, če je potrebno, prenehajte jemati, je priporočljivo postopno zmanjševanje odmerka v enem tednu. Pregabalin se hitreje absorbira v kri in ima večjo biološko uporabnost (90%) v primerjavi z gabapentinom (33–66%). Zaradi tega je zdravilo učinkovito v nižjih odmerkih in ima nižjo pogostost in resnost stranskih učinkov, zlasti sedacijo [22, 23].

Uporaba opioidov za zdravljenje bolečinskih sindromov je možna le v odsotnosti učinka drugih zdravil. Med opioidi so oksikodon v odmerku 37–60 mg / dan [24] in tramadol (zdravilo z nizko afiniteto za opioidne μ receptorje in hkrati zaviralec ponovnega privzema serotonina in norepinefrina) najučinkovitejši pri zdravljenju bolečega DPN. Zdravljenje s tramadolom se začne z odmerkom 50 mg ponoči (ali 25 mg 2-krat na dan), po 5-7 dneh se odmerek poveča na 100 mg / dan. Po potrebi povečajte odmerek na 100 mg 2–4 krat na dan. Preskusno zdravljenje s tramadolom naj traja najmanj 4 tedne [25]. Opioidi so cenjeni zaradi svojih analgetičnih lastnosti, vendar zdravila tega razreda povzročajo izredno izrazite in nevarne stranske učinke v telesu..

Kombinacija tramadola in paracetamola (Zaldiar) zmanjšuje odmerek tramadola in s tem tveganje za neželene učinke, ne da bi pri tem žrtvovali analgetični učinek [26]. Ob kombinaciji teh dveh zdravil z različnim mehanizmom delovanja (mehanizem analgetičnega učinka paracetamola je lahko povezan z zaviralnim učinkom na centralno sintezo prostaglandinov, morda zaradi zaviranja COX-3), pride do sinergističnega učinka. Ustrezno analgezijo pri jemanju kompleksnih zdravil opazimo 1,5–3 krat pogosteje kot pri uporabi vsake spojine v ustreznih odmerkih.

Poleg tega je za paracetamol in tramadol značilen komplementarni farmakokinetični profil, zaradi katerega zdravilo hitro začne delovati - po 15–20 minutah (zaradi paracetamola) in dolgo časa ohranja analgetični učinek (zaradi tramadola) [26]. Zaldiar vsebuje majhen odmerek tramadola (ena tableta vsebuje 37,5 mg tramadola in 325 mg paracetamola), zato so stranski učinki pri njegovi uporabi redkejši kot pri uporabi tramadola. Namen zdravila ne zahteva dolge titracije odmerka, zdravljenje se lahko začne z odmerkom 1-2 tablet na dan, v naslednjem odmerku se lahko poveča na 4 tablete na dan.

Mehiletin, oralno antiaritmično zdravilo, prav tako spada med anestetike. Verjame se, da meksiletin blokira natrijeve kanale in tako stabilizira membrano nevronov in blokira prenos bolečinskih impulzov. Testi na uporabo meksiletina v NB dajo nasprotujoče si rezultate. V nekaterih primerih meksiletin bistveno zmanjša bolečino, še posebej, če se uporablja v velikih odmerkih. Vendar se pogosto pojavijo neželeni učinki, zlasti iz prebavil. Zdravilo je treba uporabljati previdno, če obstaja anamneza srčne patologije ali če se v študiji EKG odkrijejo nepravilnosti [27].

V številnih raziskavah so pokazali, da je bila pri zdravljenju boleče oblike DPN učinkovita uporaba lokalnih anestetikov (kreme, geli in obliž (Versatis) s 5-odstotno vsebnostjo lidokaina ali pripravkov, ki temeljijo na izvlečkih pekoče paprike - kapsaicin) [27, 28]. Učinek lidokaina temelji na preprečevanju prenosa natrijevih ionov skozi membrano perifernih nevronov, zaradi česar se celična membrana stabilizira, širjenje akcijskega potenciala upočasni, zato se bolečina zmanjša. Od stranskih učinkov je mogoče opaziti lokalno draženje kože na območju nanosa, ki najpogosteje rahlo in hitro izgine. Delovanje kapsaicinskih pripravkov temelji na izčrpavanju snovi P v sponkah senzoričnih vlaken. Izgorelost, pordelost in srbenje na mestu aplikacije so najpogostejši neželeni učinki, bolečina se pogosto opazi pri prvem nanosu.

Kljub temu nobeno zdravilo ne more veljati za edino zdravilo za zdravljenje bolečine pri DPN [29]. Pogosti so primeri, ko uporaba katerega koli od zgoraj omenjenih sredstev ni dovolj učinkovita in obstaja potreba po kombinaciji zdravil. Čeprav je treba število zdravil, ki jih bolnik jemlje hkrati s splošnim pravilom, poskušati omejiti, pa lahko v večini primerov NB z DPN ustrezno nadzorujemo le s kombinacijo dveh ali več zdravil. Neracionalno je takoj predpisati kombinacijo več zdravil: sprva je treba poskusiti z enim zdravilom in šele potem, ko se prepriča, da ima odmerek, ki ga ta bolnik prenaša, le delni učinek, nanj je treba pritrditi naslednje sredstvo, ki ima praviloma drugačen mehanizem delovanja.

V klinični praksi se pogosto kombinirajo antidepresivi z antikonvulzivom, antikonvulzivi s tramadolom ali Zaldiarjem. Priporočljivo je, da se izogibate kombinaciji tramadola (zlasti velikih odmerkov) z MAOI, SSRI in SSRI, saj takšna kombinacija lahko izzove serotoninski sindrom. Tramadol je treba predpisati v kombinaciji s tricikličnimi antidepresivi (glede na tveganje za sindrom serotonina) [30].

Nefarmakološke metode zdravljenja DPN vključujejo psihoterapijo, balneoterapijo, hiperbarično oksigenacijo (1,2–2 atm.), Fototerapijo, magnetoterapijo, elektroforezo, diadinamične tokove, električno stimulacijo pareticnih mišic, perkutano elektronevrostimulacijo, akupunkturo. Kontraindikacija za njihovo uporabo je resno stanje bolnika zaradi somatske patologije in / ali hude dekompenzacije presnove. Številni avtorji so pokazali visoko učinkovitost električne stimulacije hrbtenjače, ki se uporablja za zdravljenje boleče diabetične nevropatije [31]. Praviloma se implantacija stimulansov izvaja pri bolnikih s sindromi bolečine, neodzivnimi na farmakoterapijo..

Za zaključek je treba opozoriti, da mora biti zdravljenje vsakega bolnika individualno, ob upoštevanju kliničnih značilnosti, pa tudi prisotnosti komorbidnih bolezni (tesnoba, depresija, bolezni notranjih organov itd.). Pri izbiri zdravil je treba poleg neposrednega analgetičnega učinka upoštevati tudi druge pozitivne učinke izbranega zdravila (zmanjšanje tesnobe, depresije, izboljšanje spanja in razpoloženja), pa tudi njegovo toleranco in možnost resnih zapletov..

Številni avtorji priporočajo zdravila prvega reda pri zdravljenju bolečih oblik polinevropatij TCA in gabapentina ali pregabalina. Zdravila druge vrstice vključujejo SSRI - venlafaksin in duloksetin. So manj učinkoviti, vendar varnejši, imajo manj kontraindikacij kot TCA, zato jih je treba dati prednost pri zdravljenju bolnikov s srčno-žilnimi dejavniki tveganja. Zdravila tretje vrstice vključujejo opioide. Zdravila s šibkejšim učinkom vključujejo kapsaicin, meksiletin, okskarbazepin, SSRI, topiramat, memantin, mianserin [32].

Literatura

  1. Strokov I. A., Strokov K. I., Akhmedzhanova L. L., Albekova J. S. Thioctacid pri zdravljenju diabetične polinevropatije // Težaven bolnik. Arhiv 2008. št. 12. P. 19–23.
  2. Galieva O. R., Janashia P. Kh., Mirina E. Yu. Zdravljenje nevropatske nevropatije // International Neurological Journal. 2008. št. 1. S. 77–81.
  3. Ameriško diabetično združenje. Preventivna nega stopal pri osebah s sladkorno boleznijo // Diabetes Care. 2002. št. 25 (Dodatek 1). P. 69–70.
  4. Feldman E. L., Russell J. W., Sullewan K. A., Golovoy D. Nova spoznanja o patogenezi diabetične nevropatije // Curr. Mnenje. Nevrol. 1999. Vol. 12, št. 5. P. 553–563.
  5. Retinopatija in nefropatija pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 štiri leta po preskušanju z intenzivno terapijo. Preizkusna skupina za nadzor sladkorne bolezni in zaplete / Epidemiologija diabetičnih intervencij in zapletov // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, št. 6. P. 381–389.
  6. Intenzivna kontrola glukoze v krvi s sulfonilsečnino ali insulinom v primerjavi z običajnim zdravljenjem in tveganje za zaplete pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study Group // Lancet. 1998. Vol. 352 (9131). P. 837–853.
  7. Bregovsky V. B. Boleče oblike diabetične polinevropatije spodnjih okončin: trenutni pogledi in možnosti zdravljenja (pregled literature) // Bolečina. 2008. št. 1 (18). S. 29–34.
  8. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Peroralno zdravljenje z alfa-lipoično kislino izboljša simptomatsko diabetično polinevropatijo: preskušanje SYDNEY 2 // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 2365–2370.
  9. Varkonyi T., Kempler P. Diabetična nevropatija: nove strategije zdravljenja // Diabetes, debelost in presnova. 2008. Vol. 10. P. 99–108.
  10. Sima A. A. F., Calvani M., Mehra M. in sod. Acetil L karnitin izboljšuje bolečino, regeneracijo živcev in vibracijsko zaznavanje pri bolnikih s kronično diabetično nevropatijo // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. P. 96–101.
  11. Levin O.S Zdravljenje bolečine s polinevropatijami // Težaven bolnik. 2007. št. 4. P. 27–32.
  12. Saarto T., Wiffen P. J. Antidepresivi za nevropatske bolečine // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 4: CD005454.
  13. Bennet M. (ur.). Nevropatska bolečina. Oxford University Press, 2006.176 str.
  14. Sindrup S. H., Otto M., Finnerup N. B. et al. Antidepresivi pri zdravljenju nevropatske bolečine // Basic in Clin. Pharm. in ther. 2005. Vol. 96. P. 399–409.
  15. Davies M., Brophy S., Williams R., Taylor A. Razširjenost, resnost in vpliv boleče diabetične periferne nevropatije pri diabetesu tipa 2 // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. P. 1518–1522.
  16. Fennerup N. B., Otto M., McQuay N. J. Algoritam nevropatskega zdravljenja bolečine // Bolečina. 2005. V. 118. P. 289–305.
  17. Jann M. W., Slade J. H. Antidepresivi za zdravljenje kronične bolečine in depresije // Farmakoterapija. 2007. Vol. 27, št. 11. P. 1571–1587.
  18. Rowbotham M. C., Goli V., Kunz N. R. et al. Venlafaksin s podaljšanim sproščanjem pri zdravljenju boleče diabetične nevropatije: slepiča, s placebom nadzorovana študija // Bolečina. 2004. Vol. 110. str. 697–706.
  19. Kadiroglu A. K., Sit D., Kayabasi H. et al. Vpliv venlafaksina HCl na bolečo periferno diabetično nevropatijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 // J. Diabol zapletov. 2008. Vol. 22, št. 4. P. 241–245.
  20. Wernicke J. F., Pritchett Y. L., D'Souza D. N. et al. Naključno kontrolirano preskušanje duloksetina pri diabetični periferni nevropatski bolečini // Nevrologija. 2006. Vol. 67. P. 1411–1420.
  21. Andreeva N.I., Asnina V.V., Liberman S.S. Domači antidepresivi. Azafen // Chem. dnevnik 2000. T. 5. P. 16–20.
  22. Arezzo J. C., Rosenstock J., LaMoreaux L., Pauer L. Učinkovitost in varnost pregabalina 600 mg / d za zdravljenje boleče diabetične periferne nevropatije: dvojno slepo s placebom kontrolirano preskušanje // BMC Neurol. 2008. Vol. 8. str. 33.
  23. Backonja M., Glanzman R. L. Gabapenticno odmerjanje nevropatske bolečine: dokazi iz randomiziranih, s placebom nadzorovanih kliničnih preskušanj // Clin. Ther. 2003. Vol. 25. P. 81–104.
  24. Gimbel J. S., Richrds P., Portenoy R. K. Oksikodon z nadzorovanim sproščanjem proti bolečinam pri diabetični nevropatiji. Arandomized kontrolirano preskušanje // Neurology. 2003. Vol. 60. P. 927–934.
  25. Dworkin R. H. Napredek nevropatske bolečine // Arch. Nevrol. 2003. V. 60. P. 1524–1534.
  26. Medve R., Wang J., Karim S. Tramadol in tablete acetaminofen za zobozdravstvene bolečine // Anestezija Progress. 2001. V. 23. P. 34–37.
  27. Danilov A. B., Davydov O. S. Nevropatska bolečina. M.: Borges, 2007.192 s.
  28. Levin O. S. Polinevropatija. M.: MIA, 2006.496 s.
  29. Chong M. S., Hester J. Diabetična boleča nevropatija: sedanje in prihodnje možnosti zdravljenja // Droge. 2007. Vol. 67, št. 4. P. 569–585.
  30. Barbano R. L., Herrmann D. N., Hart-Gouleau S. et al. Učinkovitost, prenašanje in vpliv 5-odstotnega lidokainskega obliža na diabetično polinevropatijo na kakovost življenja // Arch. Neurol., 2004. V. 61. P. 914–918.
  31. Daousi C., Benbow S. J., MacFarlane I. A. Električna stimulacija hrbtenjače pri dolgotrajnem zdravljenju kronične boleče diabetične nevropatije // Diabet. Med. 2005. Vol. 22. P. 393–398.
  32. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS smernice o farmakološkem zdravljenju nevropatske bolečine // European Journal of Neurology. 2006. Vol. 13. P. 1153–1169.

* Prva MGMU njih. I. M. Sechenov, ** MONIKI njih. M. F. Vladimirski, Moskva

Sodobni pristopi k zdravljenju diabetične polinevropatije

* Faktor vpliva za leto 2018 po podatkih RSCI

Časopis je vključen v Seznam strokovno pregledanih znanstvenih publikacij Višje komisije za atestiranje.

Preberite v novi številki

V članku so predstavljeni sodobni pristopi k zdravljenju diabetične polinevropatije

Za citiranje. Umerova A.R., Dorfman I.P., Orlova E.A. Sodobni pristopi k zdravljenju diabetične polinevropatije // rak dojke. 2015. št. 26. S. 1538–1542.

Za periferno nevropatijo je značilna difuzna poškodba perifernih živčnih vlaken. Najpogostejši vzrok te patologije je diabetes mellitus (DM). Torej, 30–90% bolnikov s sladkorno boleznijo ima ta zaplet [22, 30]. Z na novo diagnosticirano sladkorno boleznijo tipa 2 se diabetična nevropatija diagnosticira pri 14–20% bolnikov, sladkorna bolezen pa traja več kot 15 let v 50–70% primerov [14].
Senzomotorna diabetična polinevropatija je najpogostejša vrsta diabetične nevropatije in ima največji medicinski in družbeni pomen. Pri populaciji bolnikov s sladkorno boleznijo, ki živijo v Moskvi, je zabeležen v več kot 50% [4]. 16–34% bolnikov s sladkorno boleznijo se pritožuje zaradi simptomov nevropatske bolečine, najpogosteje so to bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ženske in prebivalci Južne Azije [16, 30, 32]. Simptomi boleče diabetične nevropatije so lahko boleči, povzročajo motnje spanja, tesnobo in motijo ​​pacientov običajni življenjski slog [24]. Diabetična nevropatija znatno zmanjša kakovost življenja bolnikov in je eden glavnih razlogov za invalidnost bolnikov, kar vodi v povečanje stroškov zdravstvenega varstva [30]. Ugotovljeno je bilo, da se od 40 do 70% vseh ne-travmatičnih amputacij pojavi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zato je izredno pomembno pravočasno diagnosticirati nevropatijo in sprejeti ustrezne preventivne in zdravljenje [3].
Zdravljenje bolnikov z diabetično polinevropatijo temelji na treh osnovnih načelih: nadzor ravni glukoze, drugih presnovnih motenj in popravljanje dejavnikov tveganja, patogenetska terapija in simptomatsko zdravljenje. Patogenetska terapija je usmerjena v osnovne patofiziološke procese, da prepreči poškodbe živčnih vlaken in upočasni napredovanje diabetične polinevropatije. Simptomatsko zdravljenje se uporablja za lajšanje bolečin in normalizacijo fizičnega in psihičnega stanja [1, 30].
Patogeneza diabetične polinevropatije je zapletena in je posledica interakcije številnih dejavnikov, ki vključujejo različne presnovne, žilne, avtoimunske, genetske in druge motnje [8].
Trenutno je razvojni model diabetične nevropatije večstopenjski proces, ki vključuje kaskado patogenetskih mehanizmov:
1. Aktivacija poliolove poti pretvorbe glukoze z uporabo encima aldoza reduktaza, zmanjšanje aktivnosti Na + / K + -ATPaze. Povečanje aktivnosti redukcije aldoze spremlja povečanje tvorbe in kopičenja osmotsko aktivnih substratov v celici, kot sta sorbitol in fruktoza [5, 14]. Poliolna pot se aktivira le v pogojih hiperglikemije. Sorbitol, ki je močan osmoregulator, se kopiči v tkivih, vključno s Schwannovimi celicami, kar povzroča njihov edem, oteklino in smrt. Aktivacija poliolove poti transformacije glukoze lahko vpliva na stanje intranevralnega krvnega pretoka, kar vodi v njegovo zmanjšanje, razvoj kronične hipoksije in posledično do strukturnih sprememb v živcih, kar vodi do motenih funkcij nevronov [8].
Kopičenje sorbitola vodi tudi do zmanjšanja vsebnosti mio-inozitola in tiamina v živcu ter zmanjšanja aktivnosti membranske Na + / K + -ATPaze [4]. Zmanjšanje aktivnosti Na + / K + -ATPaze povzroči zamudo natrija in tekočine, edem mielinskega ovoja, zmanjšanje števila aksialnih glialnih celic in degeneracijo perifernih živcev. Znižanje ravni mio-inozitola vodi do zmanjšanja sinteze fosfoinozitola (sestavine membran živčnih celic), kar na koncu prispeva k zmanjšanju energetske presnove in motenim živčnim impulzom [10, 11].
Povečanje aktivnosti aldoza reduktaze zavira nastajanje NO, kar vodi v moteno oskrbo živcev s krvjo. Prostaglandini so poleg sorbitola in dušikovega oksida vključeni v razvoj diabetične nevropatije, katere presnovna motnja povzroča povečanje tkivne hipoksije. Zmanjšanje sinteze prostaglandinov, ki so močni vazodilatatorji, vodi v zoženje intranevralnih žil, agregacijo trombocitov, povečanje mikrovavaskularne ishemije in endoneuralno hipoksijo. Poleg tega nekateri prostaglandini znižujejo nociceptivni prag in sodelujejo pri ustvarjanju bolečinskih impulzov [8].
2. Neenzimska glikacija beljakovin. Ta teorija patogeneze diabetične nevropatije temelji na sposobnosti glukoze, fruktoze in galaktoze, da vstopijo v reakcije glikozilacije z amino skupinami beljakovin, lipidnih struktur in nukleinskih kislin [14]. Ta interakcija vodi do tvorbe končnih produktov prekomerne glikacije (napredni končni proizvodi glikacije, AGE). Ključna značilnost AGE je njihova sposobnost interakcije z beljakovinami citoskeleta nevronov, kletnih membran, mielina in številnimi drugimi celičnimi strukturami, kar vodi v demijelinizacijo, endonevrsko hipoksijo, oslabljeno regeneracijo nevronov, aksonsko atrofijo, okvarjen aksonski transport in končno do degeneracije nevronov.
Treba je opozoriti, da se povečanje ravni končnih produktov glikacije pojavi eksogeno in endogeno. V prvem primeru - s hrano, ki je doživela kuhanje z visoko temperaturo, pa tudi zaradi kajenja. Endogena pot za nastanek AGE je povezana s hiperglikemijo [4].
3. Kršitev presnove maščobnih kislin. Značilna je kršitev izmenjave gama-linolenske in arahidonske kisline in posledično sprememba metabolizma vazoaktivnih snovi, kar vodi do zmanjšanja endonevralnega pretoka krvi.
4. Nevrotrofične motnje. Motena sinteza nevrotrofičnih dejavnikov in / ali njihovih receptorjev [14].
5. Oksidativni stres. Stanje kronične hiperglikemije vodi v čezmerno tvorbo prostih radikalov, poškodbe beljakovinskih in lipidnih struktur nevronov, moteno energijsko presnovo nevronov, razvoj kronične endogeneralne hipoksije in zmanjšano prevodnost. Prekomerna tvorba produktov peroksidacije ima škodljiv učinek na ravni nevronov neposredno ali posredno z motenim intranevralnim pretokom krvi, saj je vaskularni endotelij še posebej občutljiv na njihovo delovanje. Povečanje proizvodnje prostih radikalov spremlja zmanjšanje učinkovitosti endogenih antioksidativnih obrambnih sistemov. Patološke motnje tvorijo začaran krog. Endoneuralna mikroangiopatija in aksonska hipoksija vodita do povečanega oksidativnega stresa, kar posledično lahko povzroči nevrovaskularne okvare. Pogoji za prekomerno tvorbo prostih radikalov so: hipoksija, zmanjšanje antioksidativne obrambe, avtooksidacija glukoze, aktivacija poliolenta [14, 15].
Nastajajoče presnovne motnje vodijo do funkcionalnih sprememb in nevrofizioloških nepravilnosti. Napredek procesa se izraža v razvoju strukturnih sprememb nevronov in nevronske apoptoze [5].
Večfaktorialna narava patogeneze diabetične nevropatije naredi različne pristope k zdravljenju te patologije. Glavna manifestacija sladkorne bolezni je kronična hiperglikemija, ki povzroči verigo presnovnih motenj v organih in tkivih, zato je pri zdravljenju zapletov sladkorne bolezni, vključno z diabetično nevropatijo, primarni pomen korekcija presnove ogljikovih hidratov. V primerih akutne hiperglikemične bolečine polinevropatije je obnavljanje evglikemičnega stanja povzročilo regresijo nevroloških simptomov [8]. Povezava med kronično hiperglikemijo in diabetično nevropatijo je bila ugotovljena v več opazovalnih študijah [29, 30].
Rezultati večcentričnega randomiziranega preskušanja (Diabetes Control and Complications Trial - DCCT) ter prospektivna študija bolnikov s sladkorno boleznijo v Veliki Britaniji (Združeno kraljestvo Prospective Diabetes Study, UKPDS) so pokazali vlogo kronične hiperglikemije pri razvoju poznih zapletov te bolezni. Glede na DCCT intenzivno zdravljenje z insulinom zmanjša tveganje za razvoj kliničnih manifestacij nevropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 za 64% po 5 letih od začetka strogega presnovnega nadzora [8]. Na enak način je epidemiologija diabetičnih posegov in zapletov pokazala zmanjšanje pogostosti nevropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, ki so prejemali intenzivno zdravljenje z insulinom [17, 30]. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 se zdi, da je vloga povečanja glikemičnega nadzora pri preprečevanju in zdravljenju diabetične nevropatije manj jasna, saj študije kažejo nasprotujoče si rezultate.
Nedavna metaanaliza randomiziranih nadzorovanih preskušanj ni pokazala pomembne koristi intenzivnega glikemičnega nadzora pri zmanjšanju nevropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 [20, 30]. To ugotovitev so podprli podatki pregleda Cochrane, ki ni pokazal pomembnega izboljšanja nevropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 zaradi intenzivnega nadzora glikemije [23, 30]. Vendar večina raziskav, opravljenih pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ni bila posebej zasnovana za proučevanje učinka intenzivnega nadzora glikemije na diabetično polinevropatijo in je vključevala le elementarno oceno nevropatije [30].
Ni mogoče vedno doseči in vzdrževati glikemičnih ciljev. Tesen nadzor presnove ogljikovih hidratov pri mnogih bolnikih ni dosegljiv, saj ga spremlja povečanje pogostosti hipoglikemičnih stanj, kar lahko povzroči razvoj nevropatije. Zato je potrebna tudi korekcija patobiokemičnih procesov, ki jih povzroča hiperglikemija [4, 8].
Glede na pomembnost v patogenezi diabetične nevropatije aktiviranja poliolne poti pretvorbe glukoze z uporabo encima aldoza reduktaze so bili predlagani inhibitorji tega encima, ki preprečujejo ta zaplet. Preiskali smo več teh zdravil, vendar je večina pokazala pomembne stranske učinke in omejeno učinkovitost [19, 28]. Zaviralec reduktaze aldoza epalrestat je pokazal izboljšanje nevropatskih simptomov pri bolnikih s sprejemljivim varnostnim profilom. Triletna randomizirana študija je potrdila preventivno vlogo epalrestata pri razvoju diabetične nevropatije [26, 30].
V zadnjem času se je nabralo veliko dokazov o pomembni vlogi AGE v etiologiji diabetične periferne nevropatije. V pogojih hiperglikemije se končni produkti glikacije kopičijo v obrobnih živcih bolnikov s sladkorno boleznijo. Uporaba zdravil, ki zmanjšujejo nastanek AGE, izboljša živčno prevodnost in obnovi nevronsko preskrbo s krvjo. Dokazano je, da tvorbo AGE preprečuje encim, ki je odvisen od tiamina transketolaze, encima, ki zmanjša metabolizem glukoze v pentoznem fosfatu. Vnos tiamina lahko znatno poveča aktivnost tega encima in usmeri glukozo po poti pentoznega fosfata in s tem prepreči njegov vstop v pot alternativnega metabolizma in se s tem prepreči poškodba nevronov [4, 7, 12].
Poleg tega se tiamin (vitamin B1) v človeškem telesu kot posledica fosforilacijskih procesov spremeni v kokarboksilazo, ki je koencim, sodeluje v številnih encimskih reakcijah, igra pomembno vlogo pri presnovi ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob ter aktivno sodeluje v procesih živčnega vzbujanja v sinapsah [enajst]. Tiamin zmanjšuje degenerativne procese v živčnih vlaknih, izboljša pretok krvi v tkivih, poveča količino ATP [2]. Poleg tiamina se za zdravljenje diabetične polinevropatije uporabljajo tudi drugi vitamini. Diabetiki imajo veliko večje tveganje za razvoj hipovitaminoze kot ljudje brez te bolezni. Razlog za to je nadzor glukoze v krvi, ki zahteva stalno strogo spoštovanje prehrane, kar lahko privede do neuravnoteženega vnosa vitaminov [5]. Pri sladkorni bolezni primanjkuje številnih vitaminov in mineralov, vendar za zdravljenje diabetične polinevropatije najpomembnejšo vlogo igra odprava pomanjkanja vitaminov skupine B, ki jih imenujemo tudi nevrotropni. Ti vitamini so koencimi, ki sodelujejo v različnih biokemičnih procesih, izboljšujejo energijo živčne celice in preprečujejo nastajanje končnih produktov glikacije beljakovin [11]. Poleg tiamina se kot nevrotropni vitamini omenjajo tudi piridoksin in cianokobalamin..
Piridoksin (vitamin B6) je nujen za normalno delovanje centralnega in perifernega živčnega sistema. Je kofaktor za več kot 100 encimov in zaradi svoje sposobnosti uravnavanja presnove aminokislin normalizira presnovo beljakovin, ima antioksidativni učinek, povečuje znotrajcelične rezerve magnezija, ki ima tudi pomembno vlogo v presnovnih procesih živčnega sistema in podpira sintezo transportnih beljakovin v osnih valjih. Vključeni so tudi v biosintezo številnih nevrotransmiterjev, kot so dopamin, norepinefrin, adrenalin, histamin in γ-amino-maslačna kislina. Pomanjkanje piridoksina vodi do pojava distalne simetrične, v glavnem senzorične, polinevropatije, ki se kaže z občutkom otrplosti in parestezije v obliki "srbenja z iglami" [11, 12].
Cianokobalamin (vitamin B12) je nujen za normalno tvorbo krvi in ​​zorenje eritrocitov, poleg tega pa je vključen v številne biokemične reakcije, ki zagotavljajo vitalno aktivnost telesa: pri prenosu metilnih skupin (in drugih enoogljičnih fragmentov), ​​pri sintezi nukleinskih kislin, beljakovin, pri izmenjavi aminokislin, ogljikovih hidratov, lipidov. Ugodno vpliva na procese v živčnem sistemu (sinteza nukleinskih kislin in lipidne sestave cerebrosidov in fosfolipidov). Koencimske oblike cianokobalamin - metilkobalamin in adenosilkobalamin so potrebne za razmnoževanje in rast celic [11]. Pri postopku preprečevanja in zdravljenja diabetične polinevropatije je pomembno upoštevati tudi značilnosti (farmakološke lastnosti in neželene učinke) glavnega zdravljenja sladkorne bolezni. Torej, glede na dolgotrajno uporabo metformina v primeru zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2, je pomembno, da se spomnimo možnosti razvoja hipovitaminoze B12, ki določa veljavnost preprečevanja pomanjkanja B12 s cianokobalaminom v terapevtskih odmerkih [6].
Za doseganje najboljšega terapevtskega učinka pri bolnikih s sladkorno boleznijo je priporočljivo uporabljati dolgotrajno vitaminsko terapijo. Potrebno je, da je vitaminska terapija celovita in čim bolj upoštevati značilnosti interakcije vseh vitaminov [5].
Vendar ločena uporaba vsakega od vitaminov skupine B dodaja še nekaj injekcij ali tablet, kar je za paciente izredno neprijetno in zmanjšuje njihovo skladnost [11]. V zvezi s tem je priporočljivo uporabljati uravnotežene multivitaminske komplekse, pri katerih se upošteva racionalno medsebojno delovanje vitaminov. Eden takšnih multivitaminov za injiciranje je Vitaxone. Zdravilo je na voljo v obliki injekcije (raztopina za intramuskularno injiciranje v 2 ml ampulah, v pakiranjih po 5 ali 10 kosov). 1 ml raztopine vsebuje tiamin hidroklorid - 50 mg, piridoksin hidroklorid - 50 mg, cianokobalamin - 0,5 mg. Še enkrat je treba poudariti, da so vsi vitamini, ki sestavljajo to zdravilo, nevrotropni, zagotavljajo fiziološko strukturo in delovanje živčnih celic ter preprečujejo njihovo škodo v primeru somatskih bolezni, vključno s sladkorno boleznijo. Imajo tudi dodaten analgetični učinek. Po mnenju E.V. Shih, nevrotropni kompleks je učinkovit pri diabetični nevropatiji v povezavi ne le s simptomi, ampak tudi s funkcionalnim stanjem živčnih vlaken [9,15]. Tako je Vitaxone učinkovita kombinacija vitaminov skupine B, lahko se uporablja za preprečevanje in zdravljenje diabetične polinevropatije. Zdravilo se daje v skladu s standardnimi priporočili za injekcije IM. Za hitro doseganje visokih plazemskih koncentracij v hudih in akutnih bolečinskih stanjih v prvih dneh dajemo 2 ml 1 r / dan. Pri blagih oblikah patologije ali po zmanjšanju bolečine se zdravilo lahko zmanjša na 2 ml, ki se daje intramuskularno 2–3 r / teden. [9.15].
Druga pomembna povezava v patogenezi diabetične polinevropatije je oksidativni stres. Zato je za zdravljenje takšnih bolnikov potrebno imenovanje zdravil z antioksidativnimi lastnostmi. Zmanjšujejo proizvodnjo prostih radikalov in s tem omejujejo njihov škodljiv učinek in preprečujejo razvoj patološke kaskade reakcij [15]. V ta namen uporabljajo predvsem alfa lipoično kislino (ALA). ALA za intravensko aplikacijo je edino patogenetsko zdravljenje z dokazano učinkovitostjo v več randomiziranih kontroliranih preskušanjih in v metaanalizi (priporočena raven A) [13].
ALA, znan tudi kot tioktična kislina, je naravno prisotna snov, potrebna za delovanje različnih encimov oksidativnega metabolizma. ALA je leta 1937 odkril Snell, šele leta 1951 pa je Reed izoliral. Prva klinična uporaba ALA je bila opisana v Nemčiji leta 1959 za zdravljenje akutne zastrupitve s strupom. Kmalu zatem so isti avtorji (Bock E., Schneeweiss J.) opisali pozitiven rezultat uporabe ALA pri zdravljenju nevropatije [25].
Poleg antioksidativnega učinka ALA ali njegove zmanjšane oblike ima dihidrolipojska kislina naslednje biološke lastnosti:
- izboljšanje transmembranskega prenosa glukoze z aktiviranjem procesov oksidacije glukoze;
- zmanjšanje intenzivnosti procesov glikozilacije beljakovin;
- zmanjšanje koncentracije maščobnih kislin v plazmi;
- zmanjšanje skupnega holesterola in njegovih estrov v krvi;
- povečanje odpornosti celic na hipoksijo;
- preprečevanje inhibicije aktivnosti NO;
- zmanjšanje oksidiranih oblik drugih antioksidantov, kot so vitamini C, E in glutation;
- zmanjšanje endotelne disfunkcije [8, 25].
Zaradi teh učinkov lahko ALA hkrati vpliva na več povezav v patogenezi diabetične polinevropatije [8].
Rezultati velikih, večcentričnih, randomiziranih, dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študij, opravljenih v Evropi in ZDA, so pokazali visoko učinkovitost ALA [27]. Velika študija SYDNEY je pokazala učinkovitost ALA za iv dajanje: pri bolnikih z diabetično polinevropatijo so opazili hitro in znatno zmanjšanje resnosti nevropatskih simptomov [6, 18]. Intravensko zdravljenje ALA ne prispeva le k regresiji kliničnih simptomov, temveč tudi izboljšuje objektivne kazalce delovanja perifernega živčnega sistema [13]. Številne študije so pokazale izboljšan antioksidativni status, ko se ALA dodaja k zdravljenju sladkorne bolezni, tudi pri bolnikih s slabim nadzorom glikemije [6].
Eden od predstavnikov ALA je zdravilo Neyrolipon. Zdravilo se daje iv počasi v odmerku 600 mg, pomešanem s 50–250 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida, 1 p / na dan. V hudih primerih lahko dajemo do 1200 mg. Infuzijske raztopine je treba zaščititi pred svetlobo, tako da jih prekrijete s svetlobnimi ščitniki (v paketu zdravila Neuroleepon je vključen nevralni filter.) Potek zdravljenja je od 2 do 4 tedne. Po tem preidejo na vzdrževalno terapijo z dozirnimi oblikami ALA za peroralno dajanje 1-3 mesece. [9]. Pri peroralni terapiji diabetične nevropatije se uporabljajo različne sheme in načini predpisovanja ALA. V večini primerov je peroralni dnevni odmerek ALA 600–1800 mg. Bolniki običajno dobro prenašajo pripravke ALA. Kljub temu lahko nekateri bolniki doživijo različne neželene učinke, ki otežujejo spoštovanje predpisanega režima zdravljenja (zgaga, slabost). Pogosteje so nezaželene neželene reakcije opažene z enim odmerkom velikih odmerkov ALA. V podobni situaciji je za izboljšanje tolerance ALA dnevni odmerek zdravila običajno razdeljen na 2-3 odmerke [13]. Za utrditev učinka zdravljenja je priporočljivo izvajati tečaj ALA 2 r. / Leto. Za povečanje učinkovitosti terapije lahko pripravke ALA kombiniramo z nevrotropnimi vitamini, ki prav tako učinkovito odpravljajo oksidativni stres [9]. Vitamini ALA in B, če se uporabljajo v terapevtskih odmerkih, ob upoštevanju opisanih mehanizmov delovanja, eksperimentalnih podatkov in rezultatov kliničnih opazovanj, se lahko uporabljajo pri zdravljenju polinevropatij, kot del patogenetske terapije, usmerjene k popravljanju glavnih mehanizmov, ki vodijo k razvoju bolezni, in sestava simptomatske in rehabilitacijske terapije. Vključitev teh zdravil v zdravljenje polinevropatij izboljšuje učinkovitost in varnost zdravljenja [15].
Kot simptomatsko zdravljenje za zdravljenje boleče oblike diabetične polinevropatije priporočamo [6, 21, 31]:
1. Antikonvulzivi: pregabalin (stopnja dokaza A), gabapentin, natrijev valproat (stopnja dokaza B). O vlogi topiramata se še vedno razpravlja, saj ni dovolj dokazov, ki bi podpirali njegovo učinkovitost..
2. Antidepresivi: triciklični antidepresivi - amitriptilin, zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina - venlafaksin in duloksetin (stopnja dokaza B). Uporaba amitriptilina je lahko omejena zaradi možnih stranskih učinkov. Priporočamo postopno titriranje odmerka amitriptilina, da se zmanjša verjetnost neželenih učinkov. Razpravlja se o učinkovitosti selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina. Glede na številne raziskave sta lahko paroksetin in citalopram učinkovita pri lajšanju bolečine. Fluoksetin ni pokazal svoje učinkovitosti pri zdravljenju boleče diabetične polinevropatije.
3. Opioidni tramadol (stopnja dokazov: B).
4. Nesteroidna protivnetna zdravila (stopnja dokaza: B).
5. Lokalni pripravki: kapsaicin, lidokain [6, 30].
Monoterapijo z antikonvulzivi in ​​antidepresivi je treba obravnavati kot prvovrstno terapijo, ob nezadostni učinkovitosti pa je mogoče predpisati njihove kombinacije ali kombinacije z zdravili druge vrstice (tramadol, obliž z lidokainom itd.) [13].
Predpisovanje opiatov za nevropatsko bolečino ostaja tema razprave danes. Pri nekaterih bolnikih s takšno bolečino lahko uporaba opiatov zagotovi optimalno razmerje analgetične aktivnosti in neželenih učinkov terapije. Na primer, starejši bolniki prenašajo opiate bolje kot triciklični antidepresivi in ​​številni antikonvulzivi. Vendar pri zdravljenju nevropatske bolečine opiati ne morejo biti prva izbira; če je navedeno, se lahko začasno priporoči samo tramadol [14].
Lokalne oblike kapsaicina ali lidokaina se lahko uporabljajo tudi za zdravljenje bolečine. Kapsaicin je učinkovina rdeče pekoče čilske paprike, ki izčrpava snov P v sponkah senzoričnih vlaken. Nanaša se lokalno v obliki krem ​​in gelov, ki vsebujejo številne dodatne sestavine (ekstrakt kajenskega popra, hladilni dodatki), 3-4 str. / Dan. Glede na uporabo kapsaicina je možno začasno povečanje simptomov bolečine s postopnim oslabljenjem do konca 2-3 tednov. zdravljenje. Poleg kapsaicina se lahko uporabljajo 2,5% in 5% lidokainski geli [14].
S sklepanjem lahko rečemo, da bo le kompleksno zdravljenje, ki vključuje nadzor presnovnih motenj, patogenetsko terapijo in simptomatsko zdravljenje bolečine, pomagalo upočasniti napredovanje diabetične polinevropatije in izboljšalo kakovost življenja bolnikov.