Endoskopska papilosfinkterotomija (EPST)

Vodja Oddelek - profesor, doktor medicinskih znanosti V. D. Lutsenko
Nacionalna raziskovalna univerza Belgorod, oddelek za splošno kirurgijo

Žolčna bolezen (GCB) in njeni zapleti v zadnjih letih so postali vodilna patologija v večini klinik na svetu, kar dokazuje večina objav na to temo. Široka uvedba minimalno invazivnih kirurških tehnik (vključno z endoskopsko papilosfinkterotomijo - EPST) v žolčni kirurgiji je razumljiva: njihova visoka učinkovitost, minimalne travme, kozmetični učinek - naredijo jih privlačne tako za paciente kot za kirurge, ki vadijo.

Nabrane dolgoletne izkušnje kažejo na relativno visok odstotek zapletov po EPST v bližnjem pooperativnem obdobju..

EPST, ki se izvaja celo v specializiranih klinikah, ima stopnjo zapletov do 7,5–10,6%, medtem ko smrtnost doseže 1,5–2,0%.

Eden od nevarnih zapletov je akutni pankreatitis, ki ga po EPST opazimo pri 1,3–4% bolnikov.

Glavni vzroki za razvoj pankreatitisa po EPST se štejejo za mehansko in koagulacijsko travmo distalnega dela trebušne slinavke zaradi grobih manipulacij med kanilacijo, dolgotrajne izpostavljenosti koagulacijskemu toku na tkivu BSDC med cicatricialno degeneracijo, pa tudi osmotske in hidrodinamične travme pankreatičnih akinijev.

Razvoj tega zapletenega zapleta je dejavnik, ki zavira širšo uvedbo in širjenje endoskopskih posegov na KFOR v klinični praksi.

V obdobju od leta 1996 do 2012 smo opravili 1769 endoskopske papilosfinkterotomije. V večini primerov (90,7%) je bil EPST opravljen za zapleteno žolčno-kamnito bolezen, na prvem mestu so bili bolniki z obstruktivno zlatenico (75,1%). V 1,4% (24) primerih je bil EPST zapleten zaradi razvoja akutnega pankreatitisa. Z analizo kliničnih primerov smo opredelili naslednje glavne skupine vzrokov za njen razvoj.

1. Razvoj akutnega pankreatitisa je neposredno povezan s kontrastom trebušne slinavke pod pritiskom - retrospektivna analiza holangiogramov je razkrila kontrast ne samo glavnega kanala trebušne slinavke, temveč tudi kanalov 2. in celo 3. reda.

Akutni pankreatitis je v tem primeru posledica osmotske in hidrodinamične poškodbe trebušne slinavke.

To je posledica uvedbe velike količine kontrastnega medija, če ni ustreznega nadzora nad lokacijo distalnega konca katetra. Hiter in vztrajen razvoj hipertenzije trebušne slinavke je v tem primeru vzrok za akutni pankreatitis..

2. Kot enega od razlogov za razvoj akutnega pankreatitisa po EPST štejemo tiste primere, ko se naredijo grobi premiki z distalnim koncem kanile v glavnem kanalu trebušne slinavke, zlasti kadar prehaja vzdolž celotnega kanala. To stanje poslabša kateter skozi ovinke pankreasnega kanala..

Zaradi zadostne togosti prvotno ukrivljenega končnega dela papiloma nastane večkratna poškodba sluznice trebušne slinavke s poznejšim razvojem nekroze trebušne slinavke zaradi prodiranja agresivnih vsebin neposredno v tkivo žleze.

Če obstaja težava s kaniliranjem ali dvojno kanilolacijo Wirsungovega kanala za preprečevanje akutnega pankreatitisa, uporabimo antegradno papilotomijo, ki se izvaja v pogojih laparoskopske holecistektomije. Elementi vratu mehurja se izvlečejo, cistična arterija se obreže in preseka z mobilizacijo žolčnika iz postelje za 2-3 cm, kar omogoča, da ga obrnemo, spremenimo kot na kanila cističnega kanala.

Slednji je obrezan ob steni mehurja in se distalno odpira s škarjami po obodu. Skozi iglo se vstavi sečnični kateter, zaseže ga disektor in ga vstavi v cistični kanal.

Naslednji korak je holangiografija.

Da bi preprečili širjenje kontrastnega medija, lahko cistični kanal ob katetru pripnemo na kateter, s čimer ohranimo prosto gibanje slednjega. Za izvedbo EPST kateter napreduje distalno, dokler ne zapusti BSDC, kar se določi s pojavom lumena dvanajstnika med kontrastom.

Na tem mestu se v želodec vstavi duodenoskop.

Težave pri prenašanju v dvanajstnik in pravilnem izstopu v BSC zaradi položaja bolnika na hrbtu premagujemo z našo predlagano tehniko.

Z dvema sponkama, vstavljenima v trebušno votlino s pomočjo trokarjev, se velika ukrivljenost želodca skupaj z duodenoskopom, ki leži na njem, dvigne do tvorbe vidne črte med trebušnim požiralnikom in začetnim delom dvanajstnika. Ko je ta korak končan, se na BSDC na kratki zanki izvede duodenoskop, ki vam omogoča, da z njim prosto manipulirate v dvanajstniku.

Po tem se izloči karboksiperitoneum, saj preprečuje zadostno otekanje lumena dvanajstnika. EPST se izvaja z iglo elektrode od ustja BDK navzgor, strogo vzdolž projekcije katetra, dokler se njegova stena ne pojavi za 3-4 mm. Vstavljen je standardni papilotom, ki se ob odstranitvi sečničnega katetra "prilega" vanj in zlahka vstopi v lumen skupnega žolčnega kanala, čemur sledi EPST.

3. Akutni pankreatitis je lahko tudi posledica toplotne poškodbe ust GSP pri uporabi papiloma z distalnim izhodom vrvice pod pogoji "nepopolne" BSDC kanilacije.

Nevarnost te variante kanila je, da kontrastno sredstvo vstopi v holedohus skozi proksimalno odprtino in zdravnik je prepričan o pravilni namestitvi papilotoma. Poskus papilotomije bo v tem primeru privedel do neposredne travme do ust Wirsungovega kanala z razvojem nekroze trebušne slinavke.

4. Razvoj akutnega pankreatitisa smo opazili pri 3 bolnikih z gnojnim holangitisom po uspešnem EPST. V teh primerih je izhodišče za razvoj akutnega pankreatitisa po našem mnenju hitro in prisilno vnašanje kontrastnega sredstva v bilijarno drevo. Glede na obstoječo biliarno hipertenzijo presežek kontrastnega sredstva, pomešanega z okuženim žolčem, prodre vzdolž katetra mimo blokirnega kalkula v distalni del skupnega žolčnega kanala v ampulo BSDC. Toda tamkajšnji kateter preprečuje odtok v črevesni lumen, zato okužena vsebina pod pritiskom vstopi v glavni kanal trebušne slinavke z razvojem duktalne hipertenzije. Patogena mikroflora v teh primerih hitro vodi do razvoja nekroze trebušne slinavke.

5. Nekroza trebušne slinavke po atipični papilotomiji nastopi z neprevidnimi manipulacijami, ne da bi pri tem upoštevali obvezno v teh primerih slojevito odprtino BSDC. Preliminarna sfinkterotomija je dvomljiva tehnika. Nekateri endoskopi ga uporabljajo za zagotovitev dostopa do skupnega žolčnega kanala, kadar druge metode ne prinesejo rezultatov, vendar je ta tehnika nevarna pri poškodovanju tesno razporejenih struktur, zlasti trebušne slinavke. Posledica takšnih manipulacij je lahko toplotna poškodba ustja Wirsungovega kanala z iglo elektrodo, čemur sledi razvoj nekroze trebušne slinavke. V teh primerih uporabljamo tehniko atipične papilotomije z iglo elektrodo, ki je sestavljena iz strogo plastnega rezanja tkiv BSDC stran od ustja glavnega pankreasnega kanala. Odsek se začne od podlage BSDC rahlo levo od njegove vidne sredine. Dolžina reza mora biti 3-4 mm. To omogoča, da na eni strani dobro vidiš papilo in globino zareza, na drugi strani pa se čim bolj odmakne od ustja trebušne slinavke z minimalnim tveganjem toplotne poškodbe slednjega..

Zarezi dolžine 3-4 mm segajo v submukozno plast na delu skupnega žolčnega kanala, ki ima značilno "šagreeno" rumeno-zelenkasto površino sluznice. Slika ima zelo značilen videz in je natančna referenčna točka, saj bo odmik odseka v desno ali levo, če bo odsek odmaknjen v desno ali levo, drugačen.

Nato se z iglo elektrode naredi igla, ki goji submukozno plast s sluznico v zgornjem kotu zareza - pojavi se žolč, ki je natančna referenčna točka za zadostno globino zareza.

Od tega trenutka se igelna elektroda odstrani. Skozi ustvarjeno točkovno anastomozo se v skupni žolčni kanal vstavi standardni papilotom in po kontrastu se izvede EPST. Distalni del BSDK zaznamo s povratnim, antegradnim vnosom papiloma z vrvico, ki se razvije skozi 180 stopinj. Tako je izključen stik rezalnega dela igle in standardnega papilotoma neposredno z ustjem glavnega trebušne slinavke, kar praktično odpravlja možnost akutnega pankreatitisa.

Kot kažejo naša opažanja, zaplete, povezane neposredno z izvajanjem EPST, v glavnem določa tehnika papilotomije. Ta položaj je po našem mnenju najbolj sprejemljiv glede na akutni pankreatitis. Zdi se nam, da je njegov razvoj večinoma povezan bolj s kliničnimi indikacijami za operacijo, pa tudi s spretnostmi endoskopista, kot s starostjo ali splošnim stanjem pacienta. Strogo upoštevanje pravil o ravnanju z EPST ob upoštevanju zgornjih razlogov za razvoj post-manipulativnega pankreatitisa so glavni preventivni ukrepi slednjega.

Med zapleti endoskopske papilotomije (EPST) je eden glavnih takih krvavitev iz pazilomičnega razreza, ki se pojavi med samim posegom in v različnih obdobjih po njegovem zaključku. Ta zaplet se pojavi pri 2–11% bolnikov.

Glavni razlogi so napačna izbira narave in jakosti rezalnega toka, prekomerna dolžina preseka, topografske in anatomske anomalije posod periampikularne cone. Pomembno vlogo pri razvoju krvavitve igrajo motnje krvavitve, ki so posledica pomanjkanja koagulacijskih dejavnikov pri razvoju jetrne insuficience na podlagi dolgotrajne prisotnosti obstruktivne zlatenice. Vendar je pogostejši pojav tega zapleta nepredvidljiv. Hkrati strukturne značilnosti intramuralnih žil velike papile dvanajstnika (BSC) do danes niso bile dovolj raziskane. V zvezi s tem smo izvedli klinično analizo primerov krvavitev po EPST in morfološko raziskavo krvnih žil stene papile.

V dveh obdobjih uporabe različnih tehnoloških posegov za BDSC se je v 0,7% (12) primerih razvila krvavitev. Gradivo za morfološko raziskavo je bilo 144 obdukcijskih opazovanj z in brez žolčne bolezni.

Glavne ekstraduodenalne arterije, katerih veje oskrbujejo terminalni odsek skupnega žolčnega kanala in BSDC, so nameščene v kotu med kanalom in črevesno steno. Njihova razvejanost izvira iz posteriornih pankreatoduodenalnih arterij in arkad, ki jih tvorijo, tvorijo obe anastomozi s sprednjo arterijsko arkado in neodvisne veje do BDSC. Poleg ekstraorganskih anastomoz med sprednjo in zadnjo arterijsko arkado so vaskularne povezave v debelini stene papile konstantne. Odkrili smo velika trajna arterijska debla, ki so lahko pomembna pri pojavu klinično pomembnih krvavitev po EPST, v debelini submukozne osnove dvanajstnika neposredno izven sfinktra papile.

Usmerjeni so prečno na os skupnega žolčnega kanala, ki se prenašajo skozi "streho" papile. Glavna prečno usmerjena arterijska debla anastomozirajo skozi poševne in vzdolžno razporejene veje, ki se razlikujejo v spremenljivosti števila in tvorijo arterijski pleksus v debelini stene papile. Za te žile so značilne anatomske in histološke značilnosti, ki so do neke mere povezane s topografsko razgradnjo arterijskih bazenov in korenin portalne vene v pankreatoduodenalnem območju. Arterije so nameščene na dveh glavnih ravneh - na območju dvanajstnične papile (1-3 mm od ustja) in v štrlenju prečnega pregiba sluznice dvanajstnika. 2-3 distalnih arterij ne spremljajo vene, ki se prosto lokalizirajo v ohlapnem vezivnem tkivu submukoze. Proksimalne arterije so locirane ločeno, izolirane so tudi od venskih zbiralcev. Značilnost strukture sten arterijskih žil na obeh nivojih je majhna relativna debelina zaradi odsotnosti zunanje elastične membrane, razdrobljene ™ notranje elastične membrane, neizrazite adventitije in sorazmerno majhne debeline srednje membrane. Razmerje med debelino stene in premerom lumena (indeks Kernogan) je znašalo za arterije minimalne vrednosti - 0,12–0,15. Premeri distalnih arterij se gibljejo od 30 do 50 mikronov, proksimalne žile imajo premer 90-100 mikronov. Šibka resnost elasto-mišičnih struktur stene arterij papile in znatna širina lumena v primerjavi z debelino stene sta verjetno osnova njunih šibkih uporovnih in kontraktilnih lastnosti, kar predpostavlja večje pojavljanje krvavitev, zlasti iz večjih proksimalnih žil. To lahko tudi razloži odpornost krvavitev, ki izhaja iz njih po EPST, na konzervativno hemostatsko zdravljenje.

Venske žile se topografsko ločijo od arterij in tvorijo pleksus 3 po celotni papili - v debelini lastne plošče sluznice dvanajstnika, ki prekriva BDSC, v debelini lastne plošče stene papile, v debelini submukoze črevesa (zunanje vezivno tkivno plast papile). Submukozni venski pleksus, ki odvaja mikrocirkulacijske posode črevesne sluznice in BSDC, je najbolj izrazit in značilen. Njegova značilnost je večplastna razporeditev v vrzeli med distalno (estuarino) in proksimalnimi prečnimi arterijami, opisano zgoraj. Največji so tudi prečno usmerjeni venski kolektorji, ki tvorijo 4–5 nivojev s poševnimi in vzdolžnimi anastomozami. Značilnosti njihove strukture so široke vrzeli in slab razvoj mišičnih elementov stene. Za razliko od arterij, ki se nahajajo zunaj mišičnih elementov sfinktra papile, del žil zaseda vmesni položaj med submukozalno bazo črevesja in sluznico lamine propria ter tako posega v debelino sfinktra.

Od distalne ravni venskega pleksusa do proksimalnega se premer največjih žil poveča od 100 do 250-300 mikronov.

Vzdolžno usmerjene vene, ki so prečno povezane z žilami na območju "strehe" BSDK, so nameščene bočno na obeh straneh papile. Stena žil distalne ravni ima najmanjši razvoj mišičnih elementov, območja, ki jih predstavljajo le 1-2 plasti poševno in prečno nameščenih gladkih miocitov. V žilah tako na distalni kot proksimalni ravni se adventne strukture ne izražajo in so stene neposredno povezane z okoliškim vezivnim tkivom in mišičnimi elementi. Te lastnosti venskih žil odražajo njihovo znatno obremenitev drenaže, kar je skladno s pretežno transportno vrsto strukture arterij stene papile.

Poleg tega je tesna povezava z vezivnim tkivom in mišičnimi strukturami stene papile s slabo razvitimi lastnimi mišičnimi elementi verjetno osnova za njihovo medsebojno delovanje, da se zagotovi venski odtok, na drugi strani pa za sodelovanje žil v funkciji ventila sluznice papile zaradi sprememb v njihovi oskrbi s krvjo. V nekaj predhodno izvedenih študijah obstajajo znaki te možnosti..

Karakteristične značilnosti lokacije, strukture in razmerja intramuralnih žil BSDK z njegovimi tvorbami strome in sfinktra so po našem mnenju pomembne za verjetnost krvavitve med primarnimi posegi na papilo. Poleg tega lahko spremembe v strukturi tkiva stene papile, dinamika poteka vnetja zaradi toplotne in mehanske travme med EPST in po vnetni sklerozi spremenijo pogoje delovanja žilne postelje, zlasti njegove hemostatske sposobnosti. Izguba nekaterih sfinkterjev kot posledica papilotomije je dejavnik, ki je nagnjen k zmanjšanju vazokonstrikcij, vrzeli arterijskih in venskih žil in s tem k povečanju verjetnosti in intenzivnosti krvavitve iz postpapillotomije med ponovljenim EPST.

Eden od zapletenih zapletov endoskopske papilotomije (EPST) je retroduodenalna perforacija, ki se pojavi v 0,2–0,5% primerov.

Vendar do danes ne obstaja optimalna strategija zdravljenja za bolnike s tem zapletom. Nekateri avtorji menijo, da je retroduodenalna perforacija absolutna indikacija za urgentno operacijo, medtem ko drugi navajajo, da je za zdravljenje dovolj, da se žolčni kanali in dvanajstnik dobro odcedijo..

V povezavi z neraziskanimi vidiki tega problema smo izvedli klinično analizo primerov retroduodenalnih perforacij po EPST in morfološko študijo njihovih prostorov.

Izvedena je bila klinična analiza 2 primerov retroduodenalnih perforacij po EPST. Na podlagi 144 obdukcijskih materialov je bila izvedena histotopografska študija območja vstopa skupnega žolčnega kanala v dvanajstnik in sosednjega dela glave trebušne slinavke, določena je bila dolžina sfinkterskih tvorb papile, od tega so v 43 primerih simulirali EPST, da bi določili obseg možnega papilotomskega rezanja in njegove odvisnosti od zunanje značilnosti papiloma in njegove odvisnosti izkušnjo 1769 papilotomije, smo srečali v 2 primerih z retroduodenalno perforacijo. Primerjava kliničnih in morfoloških podatkov nam je omogočila domnevo o dveh različnih možnostih perforacij, ki zahtevajo različne pristope k njihovemu zdravljenju v primeru pojava.

Obstaja klasična različica perforacije zadnje stene dvanajstnika, pri kateri se stene organov razhajajo in agresivna črevesna vsebina vstopi v retroperitonealno tkivo. V tem primeru pride do proteolitične fuzije tkiv in nastanka steatonekroze. Očitno je, da ima že od samega začetka proces širjenja agresivne vsebine dvanajstnika skozi retroperitonealno vlakno nepovratno obliko, tkiva se hitro okužijo.

Zato konzervativno zdravljenje s to različico retroduodenalne perforacije nima možnosti. To vrsto perforacije označujemo kot distalno.

V drugi možnosti pride do mikroperforacije distalnega dela skupnega žolčnega kanala, kar je mogoče razložiti le s koagulacijskim učinkom distalnega dela rezalne vrvi, potopljenega v žolč, in dotika stene žolčnega kanala. V tem primeru je rez BSDK distalni, mikroperforacija proksimalna. Zato njen potek ni tako minljiv, saj je žolč manj agresiven glede na tkiva kot črevesna vsebina, celo nekrotična tkiva za nekaj časa zavirajo njegovo širjenje. Perforacije te vrste označujemo kot proksimalne glede na ustje glavnega trebušne slinavke. Med histotopografskim pregledom smo ugotovili, da je na mestu kanalov, ki vstopajo v steno dvanajstnika, glavni volumen vlaknatega vezivnega tkiva z vključki maščobe, ki tvori en sam mehko okostje na mestu, ki meji na glavi trebušne slinavke, do črevesa in črevesa. nastanek diastaz njegove mišične membrane na mestih vstopa v kanale. Elementi vezivnega tkiva iz kota med steno skupnega žolčnega kanala in dvanajstnika nenehno segajo tako v vezivno tkivo (fibro-mišično) plast stene kanala papile kot v interlobularno strome glave trebušne slinavke vzdolž glavnega kanala. Proksimalno glede na skupni žolčni kanal se ustvari dovolj širok okvir vezivnega tkiva, ki izolira anterolateralno (obrnjeno črevesno) steno kanala iz tkiva trebušne slinavke. Bolj oddaljeno - na vhodu v glavni kanal trebušne slinavke je tesnejši stik med območjem vstopa kanalov v črevo in tkivom trebušne slinavke, ki skupaj z vzdolžnimi mišičnimi elementi v majhnih segmentih prodira v območje kota med kanali.

Pri merjenju razdalje od ustja papile do skupnega žolčnega kanala se je njegova največja vrednost pokazala s cilindrično obliko papile, ki je bistveno večja kot s točkovno obliko BSDK.

Med dolžino zareza na skupni žolčni kanal in dolžino intramuralnih delov papile je bilo skupno, brez delitve na oblike, ugotovljena močna neposredna korelacija (r = 0,773). Ko se razdeli na oblike, se je izkazalo, da je največja odvisnost teh parametrov od stožčaste (r = 0,879) in točkovne (r = 0,894) oblike BSDC. Pridobljeni podatki kažejo, da je dolžina intramuralnih delov papile odločilna pri morebitni dolžini papilotomije odseka, videz dvanajsterničnega dela BSDK pa nepravilno odraža njegove značilnosti in je najmanj zanesljiv v točkovni obliki.

Vzpostavljeno razmerje med zunanjo obliko BSDK in dolžino njegovih intramuralnih odsekov lahko služi kot osnova za diferenciran pristop pri izbiri dolžine papilotomije incizije za preprečevanje razvoja retro dvanajstničnih perforacij. Tveganje slednjih je največje pri točkovni obliki BSDC. Priporočljivo je, da retroduodenalne perforacije razdelimo na 2 tipa, za katera smo značilni, pri čemer upoštevamo različne terapevtske taktike, ko se pojavijo.

Endoskopska papilosfinkterotomija v Moskvi

4 minute od metro postaje Rimskaya - pokazati na zemljevidu

Zelo usposobljen zdravnik. Veronika Stanislavovna je jasno opravila pregled, mi dala priporočila za zdravljenje in napisala recept.

5 minut. z metroja Skhodnenskaya - pokazati na zemljevidu

  • Svetlana
  • 07.07.2020
  • odlično (9 od 10)

Pozoren in viden kot strokovni zdravnik. Sprejela me je, poslušala, pomirjala, dostopna, razumljiva, jasno svetovala in predpisala nadaljnje zdravljenje.

23 minut z metroja Kaširskaja - pokazati na zemljevidu

  • Victor
  • 07.07.2020
  • odlično (9 od 10)

Odličen zdravnik! Irina Andreevna mi je svetovala, odgovarjala na vsa vprašanja in dajala priporočila.

  • Novela
  • 07.07.2020
  • odlično (10 od 10)

Kvalificiran, prijeten in pozoren zdravnik z željo po razumevanju težave. Opravil je pregled in odredil teste. Po zaužitju sem se pomiril.

11 minut z metroja Izmailovskaya - pokazati na zemljevidu

  • Kristina
  • 23.04.2020
  • odlično (10 od 10)

Dober zdravnik. Ogledala me je, izmerila pritisk, jasno povedala vse, razlagala, predpisovala zdravila, dajala navodila kirurgu in celo izvajala. Vse je hitro minilo!

Endoskopska papilosfinkterotomija

Endoskopska papilosfinkterotomija (EPST) je minimalno invazivna kirurška intervencija, ki se izvaja ob prisotnosti patologije velikega papile dvanajstnika, pa tudi kadar žolčni kanali blokirajo kamne. S tem krvnim postopkom se pozitiven rezultat doseže v več kot 90% primerov.

Proces endoskopske papilosfinkterotomije

Pred operacijo mora bolnik opraviti krvni test, da preveri čas koagulacije, število trombocitov in raven hemoglobina. Če je koagulacija krvi oslabljena, postopka ni mogoče izvesti. Ker operacija poteka samo z uporabo lokalne anestezije, bolnikom predhodno damo sedative, po katerih ležimo na levi strani, ustno votlino in žrelo anesteziramo z raztopino. To je potrebno za uvedbo paodenoskopa v dvanajstnik pacientu, ki je opremljen z optičnimi napravami in pomaga najti in pregledati bradavico Vater.

Inšpekcijski pregled vam omogoča, da ugotovite prisotnost papilostenoze, to je patologije papile, in ugotovite njegove vzroke: brazgotine, edeme, adenom ali hiperplazijo. Skozi kanal endoskopa se potegne posebna sonda s kanilo na koncu, ki jo zdravnik potisne ob ustju Vaterjeve bradavice v žolč, da vstopi v radioaktivno snov. Ta postopek se imenuje retrogradna holangiopancreatografija in je metoda, ki združuje endoskopijo in radiologijo. Takšna študija pomaga odkriti kaluse, njihovo število in velikost, oceni stanje kanala kot celote.

Šele po vseh teh manipulacijah se začne dejanski proces endoskopske papilosfinkterotomije. V pateru Vater je nameščen poseben instrument, imenovan sfinkterotom ali papilotom. Obstaja več kot deset njihovih modelov, vendar je bistvo isto: njihov glavni del je ukrivljena žica in spominja na prerezo, vzdolž katere teče tok do spajkalnih tkiv in preprečuje krvavitev.

Ena od posledic patologije velikega paodela dvanajstnika je holedokolitijaza, to je prisotnost kamnov v žolčnih kanalih. Zato se hkrati s papilostenozo bolnik izloči in druga bolezen. Z majhnimi dimenzijami lahko kamni pridejo sami, sicer bodo potrebne Dormia košare in balonski katetri.

Zajem kamnov je treba vedno opraviti z rentgenskim nadzorom, saj lahko v košaro dva ali več kamnov stopi v koš in se zatakne v oddelku za papilotomijo. V košarice Dormia lahko vstopite, dokler ne odstranite vseh kamnov..

Indikacije za postopek

Kot smo že povedali, v osnovi endoskopsko papilosfinkterotomijo predpisujejo bolniki s stenozo Vaterjeve papile in holedokoholitiazo, kar je vzrok drug za drugega. V tem primeru je bolnik prej odstranil žolčnik ali ne - ni pomembno.

Če klinično sliko dopolnjuje akutno gnojno vnetje kanalov (holangitis), zdravnik predpiše nujno operacijo. V primeru blage oblike holangitisa se najprej predpiše tečaj antibiotikov, nato pa se opravi načrtovani EPST.

Tudi ta metoda se pogosto priporoča starejšim bolnikom, če vnetja ni. Glede na rezultate pregleda v normalnih zdravstvenih pogojih pri mlajših bolniku namesto papilosfinkterotomije najpogosteje damo kirurško revizijo žolčnih poti.

Uporabite retrogradno holangiopankreatografijo skupaj z EPST in pri akutnem in kroničnem pankreatitisu, boleznih jetrnih in trebušnih slinavk, ki zahtevajo biopsijo. Ne tako dolgo nazaj so zdravniki akutni pankreatitis ocenili kot kontraindikacijo za uporabo operacije, saj je med vsemi možnimi zapleti po endoskopski papilosfinkterotomiji najpogosteje prišlo do vnetja trebušne slinavke. Vendar pa so zadnje raziskave fibroduodenoskopije pokazale pozitivne spremembe po operaciji. Na podlagi izsledkov raziskav so zdravniki prepoznali EPST kot eno glavnih metod za žolčni kamniti pankreatitis. Kot indikacije služijo tudi cicatricialna in tumorska stenoza velikega dvanajstnika..

Strokovnjaki ugotavljajo, da po endoskopski papilosfinkterotomiji pogosto ni potrebna odstranitev žolčnika, takšna potreba po čiščenju kanalov v prihodnosti opazimo le pri vsakem petem bolniku. Poleg tega, če iz nekega razloga odstranitev kamna med postopkom ni mogoča, pomaga odpraviti hipertenzijo in holangitis, nadaljnje zdravljenje pa poteka v ugodnejših kliničnih okoljih.

Izvajanje EPST je kontraindicirano pri ljudeh, ki imajo:

  • hemoragična diateza, ko je telo nagnjeno k krvavitvam in pretokom krvi;
  • nestrpnost na pripravke z jodom;
  • dolgotrajna distalna stenoza.

Zapleti po medicinskem posegu

Pri poseganju v naša telesa vedno obstaja nevarnost zapletov. Torej, z endoskopsko papilosfinkterotomijo vsak deseti bolnik doživi krvavitev, perforacijo dvanajstnika, razvije se pankreatitis in možen je septični šok. Vendar pa le 2-3% velja za življenjsko nevarne. Statistični podatki o smrti so še bolj tolažljivi - manj kot 1%. Po operaciji bolnik potrebuje zdravniški nadzor in preventivno zdravljenje.

Visoko usposobljeni specialist, ki pozna ne le to metodo, ampak tudi druge vrste endoskopskih operacij na prebavilih, lahko zmanjša tveganje za zaplete.

Preprečevanje zapletov po endoskopski retrogradni pareatoholangiografiji in papilosfinkterotomiji Besedilo znanstvenega članka iz specialnosti "Klinična medicina"

Povzetek znanstvenega članka o klinični medicini, avtor znanstvenega prispevka - Krasilnikov Dmitrij Mihajlovič, Safin Rishad Sharipovich, Vasiliev Javad Zhibrilovich, Zakharova Anna Viktorovna, Mirgasimova Dhauharia Mirkhatimovna

Namen. Izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov z obstruktivno zlatenico na podlagi analize vzrokov zapletov po endoskopski pankreatoholangiografiji in papilosfinkterotomiji. Metode Analiza primerov 703 bolnikov z obstruktivno zlatenico za obdobje 2006–2010. Rezultati. Endoskopska retrogradna pankreatoholangiografija je bila opravljena pri 542 bolnikih. Pri 22 (4,06%) bolnikih študija zaradi anatomskih značilnosti v terminalnem oddelku skupnega žolčnega kanala in postbulbarnega dela dvanajstnika ni bila mogoča. Po potrebi je pankreatoholangiografijo spremljala papilosfinkterotomija. Skupno je manipulacijo opravilo 488 bolnikov, od tega 186 bolnikov večkrat (od 2 do 4-krat), 265 bolnikov z litoekstracijo. Skupna stopnja zapletov po endoskopskih posegih za obstruktivno zlatenico je bila 8,5% (46 primerov), umrljivost - 1,1% (6 primerov). Nekroza trebušne slinavke se je razvila v 7 (1,3%) primerih, od tega 3 (0,5%) smrti, krvavitev pri 28 (5,7%) bolnikih iz incizijskega območja s papilosfinkterotomijo, perforacija dvanajstnika s smrtnim izidom 1 (0, 2%) primerov, zagozditev košare Dormia pri 10 (3,77%) bolnikov, 2 (0,4%) primerov se je končala smrtonosno. Učinkovite preventivne ukrepe za akutni pankreatitis po endoskopski retrogradni pankreatoholangiografiji in endoskopski papilosfinkterotomiji, menimo, da je prava priprava na študijo, ustrezna in učinkovita premedikacija, pri čemer varčujemo s tehniko endoskopske retrogradne pankreatoholangiografije in posegov na velikih operacijah papile dvanajstnika in ustrezno prehrano. Preprečevanje krvavitve je pripraviti pacienta: pred posegom je potrebno proučiti koagulogram in koagulacijo krvi, uvedbo hemostatičnih zdravil na predvečer operacije in fazno papilosfinkterotomijo v zapletenih primerih z intervalom 3-6 dni. Da bi preprečili perforacijo dvanajstnika s katetrom, se uporabljajo kanele z atravmatičnim distalnim koncem, izključujejo se nesramne manipulacije. Za preprečevanje zagozditve košare Dormia je potrebna temeljita diagnoza, če se odkrijejo gosto veliki kaluli na ozadju stenoze terminalnega odseka skupnega žolčnega kanala za časovno obdobje - zavrnitev litoekstrakcije. Zaključek. Uporaba endoskopske retrogradne pankreatoholangiografije in endoskopske papilosfinkterotomije z ustreznim delovanjem na specializiranih endosurških oddelkih lahko izboljša kakovost diagnoze, zmanjša pojavnost zapletov in izboljša rezultate zdravljenja pri bolnikih z obstruktivno zlatenico.

Podobne teme znanstvenega dela v klinični medicini so avtor znanstvenega dela Krasilnikov Dmitrij Mihajlovič, Safin Rishad Sharipovich, Vasiliev Javad Zhibrilovich, Zakharova Anna Viktorovna, Mirgasimova Dhauharia Mirhatimovna

PREPREČEVANJE POGOJEV PO ENDOSKOPSKI RETROGRADNI KOLANGIOPANCREATOGRAFIJI IN PAPILOSFINKTEROTOMIJI

Meriti. Izboljšati rezultate zdravljenja bolnikov z obstruktivno zlatenico na podlagi analize vzrokov zapletov po endoskopski holangiopancreatografiji in papilosfinkterotomiji. Metode Izvedena je bila analiza zdravstvenih kartotek 703 bolnikov z obstruktivno zlatenico v obdobju 2006–2010. Rezultati Endoskopska retrogradna holangiopancreatografija je bila opravljena pri 542 bolnikih. Pri 22 (4,06%) bolnikih študije ni bilo mogoče izvesti zaradi anatomskih značilnosti v terminalnem delu skupnega žolčnega kanala in na padajočem odseku dvanajstnika. Če je bilo primere, ko je bilo potrebno, je holangiopankreatografijo spremljala papilosfinkterotomija. Skupno je bil ta postopek izveden pri 488 bolnikih, vključno s ponovljenimi postopki (2 do 4-krat) - pri 186 bolnikih in s sočasno litoekstracijo - pri 265 bolnikih. Skupna incidenca zapletov po endoskopskih posegih za obstruktivno zlatenico je bila 8,5% (46 primerov), umrljivost pa 1,1% (6 primerov). Nekroza trebušne slinavke se je razvila v 7 (1,3%) primerih, od tega se je pri 3 (0,5%) s smrtnim izidom pojavilo krvavitev pri 28 (5,7%) bolnikih iz incizijskega območja med papilosfinkterotomijo, perforacija dvanajstnika s smrtnim izidom se je zgodila v 1 (0,2%) primerov je pri 10 (3,77%) bolnikov prišlo do zagozditve košare Dormia, pri 2 (0,4%) pa je prišlo do smrtnega izida. Ustrezna priprava na postopek, ustrezna in učinkovita premedikacija, varčna tehnika endoskopske retrogradne holangiopankreatografije in posegi na večjem duodenalnem papilu, ustrezna in racionalna terapija po diagnostičnem postopku in operaciji veljajo za učinkovite preventivne ukrepe akutnega pankreatitisa po endoskopski retrogradni holangiopancreatografiji ter endoskopska papilosfinkterotomija. Preprečevanje krvavitve se pripisuje predvsem pripravi pacienta: pred posegom je treba pregledati strjevanje in strjevanje krvi, pred operacijo je treba dajati hemostatike, v zapletenih primerih papilosfinkterotomijo izvajati v več fazah z intervalom 3- 6 dni. Za preprečevanje peroderacije dvanajstnika se priporoča uporaba katelerske katele z atravmatičnim distalnim koncem in odprava grobih manipulacij. Da bi preprečili zagozditev košare Dormia, je potrebna natančna diagnoza, odkrivanje velikih gostih konkrecij na ozadju stenoze terminalnega žolčnega kanala mora voditi do zavrnitve izvedbe litoekstrakcije. Zaključek Uporaba endoskopske retrogradne holangiopancreatografije in endoskopske papilosfinkterotomije z ustreznim izvajanjem postopka na specializiranih endosurških oddelkih omogoča izboljšanje kakovosti diagnoze, zmanjšanje pojavnosti zapletov in izboljšanje rezultatov zdravljenja bolnikov z obstruktivno zlatenico.

Besedilo znanstvenega dela na temo "Preprečevanje zapletov po endoskopski retrogradni pareatoholangiografiji in papilosfinkterotomiji"

Ostrina vida se povečuje, vendar se je do 6. meseca po operaciji vidna ostrina vida zmanjšala na prvotno vrednost in se še naprej zniževala za 1 leto po zdravljenju zaradi progresivnega poteka diabetične retinopatije.

Poleg tega je gradient zmanjšanja ostrine vida leto pred operacijo v prvi skupini znašal -0,2 [-0,2; -0,3] in zmanjšal na -0,1 [-0,1; 0] (p Ne najdete tistega, kar potrebujete? Preizkusite storitev izbire literature.

pridobila poseben pomen. Prihaja do odpovedi, manjših travm, pomanjkanja-

strmo povečanje števila bolnikov s to posledico splošne anestezije, obdukcije

patologija, zlasti zaradi starejših ljudi in travme trebušne votline) [4, 10].

in senilna starost. Hiter razvoj. Poleg tega sta ERPC in EPST v-

uporaba endoskopske kirurgije z znatno žilnimi metodami lahko povzroči resno-

razširjene indikacije in povečani količinski zapleti.

vaši endoskopski posegi na ter- Cilj študije je izboljšati rezultat-

minalni odsek žolčnih kanalov za zdravljenje bolnikov z mehansko rumeno barvo-

kov [1, 2, 6, 9]. hoy, ki temelji na analizi vzrokov zapletov

Z obstruktivno zlatenico je največ po ERPH in EPST.

temeljita diagnostična metoda (79–98%) Izvedena je bila analiza primerov primerov

služi kot endoskopska retrogradna pan- 703 bolnikov z obstruktivno zlatenico,-

kreatoholangiografija (ERPC) [5]. Ko se čudite zdravljenju na oddelkih trebuha-

potrebo po ERCP spremlja začetna in endoskopska operacija republike-

Doskopska papilosfinkterotomija likanske klinične bolnišnice Ministrstva za zdravje Republike Tadžikistan z

Vzroki obstruktivne zlatenice

Maligna obstruktivna zlatenica 123 17.5

- Novotvorbe trebušne slinavke 63 8.9

- Holangiokarcinom 19 2.7

- Tumor velikega dvanajstničnega papila (BDS) in končnega dela skupnega žolčnega kanala 19 2.7

- Klatskin tumor 17 2.4

- Rak žolčnika z metastazami v jetrih 5 0,7

Mehanska zlatenica benigne geneze 580 82.5

- Koledokoholitiaza (vključno z Mirizzy sindromom): 375 (4) 53.3

tudi s stenozo BDS 84

tudi s holangitisom 89

- Stenoza BDS 170 24.2

- Pankreatitis (vključno s cistjo trebušne slinavke) 22 (4) 3.1

- Struktura skupnih žolčnih poti 11 1.6

- Dodennalni divertikulum 2 0,3

Sl. 1. Fistuloholangiogram. Tumor velike papele dvanajstnika. Odvodnjavanje, nameščeno v d. hepatik.

2006 do 2010 Bilo je 250 moških (35,6%), 453 žensk (64,4%). Starost bolnikov je bila od 26 do 89 let, pri čemer je bilo več kot 60% starejših in starejših bolnikov, ki jih je sočasno patologija in visoka stopnja operativnega tveganja zmanjšala..

Vzroki obstruktivne zlatenice pri 17,5% (n = 123) bolnikov so bili bolezni tumorskega izvora, v 82,5% (n = 580) pa ne-tumorske bolezni (tabela 1).

Sl. 2. Magnetnoresonančni pankreatoholangiogram. Več velikih kalulov v razširjenem skupnem žolčnem kanalu (holedohus).

V prvih dveh dneh so bili vsi bolniki opravljeni s kliničnimi in biokemijskimi študijami, ultrazvokom, ezofagogastroduodenoskopijo s pregledom območja BDS. V prisotnosti zunanje biliarne fistule (75 primerov) je bila takoj izvedena fistuloholangiografija (slika 1). Če obstaja sum na zlatenico tumorja (glede na klinično in zdravstveno anamnezo ter sonografske podatke), je bila takoj izvedena računalniška tomografija, ki je omogočila potrditev

Sl. 3. Cholangiogram. Holecistolitiaza v kombinaciji s tumorjem glave trebušne slinavke.

diagnoza tumorja. V zadnjem času je bilo mogoče opraviti magnetnoresonančno pankreatoholangiografijo (slika 2).

Najbolj informativna metoda za diagnosticiranje vzrokov obstruktivne zlatenice je neposredno nasprotje žolčnih poti. Metoda izbire je ERPC (slika 3), kar omogoča pravilno postavitev diagnoze v 79-98% primerov [5-7]. Indikacije zanjo so razširitev skupnega žolčevoda po ultrazvočnem pregledu več kot 7-8 mm, zlatenica v anamnezi, zvišanje vsebnosti bilirubina nad 30 µmol / L. Skupno od leta 2006 do 2010 Izvedeno je bilo 542 ERCP. Patologija in anatomske značilnosti v terminalnem odseku skupnega žolčnega kanala in postbulbarnem delu dvanajstnika (infiltrati, fistule, parafirični divertikuli, stanje po resekciji želodca po metodi Billroth-P) zapletejo študijo. 22 (4,06%) bolnikov ERCP ni izvedlo. V takšnih primerih, pa tudi ob prisotnosti "visokega bloka" žolčnih kanalov (tumor, striktura), se je pod ultrazvočnim vodenjem (sledi fistuloholangiografija) izvedla antegradna transkutana transhepatična punktirana žolčna kanalizacija, kar je omogočilo pripravo pacienta na radikalno operacijo ali do neke mere izboljšati kakovost življenja v primerih nekadilcev. Skupno so opravili 114 perkutanih transhepatičnih punkcij-600.

Odtok čebule žolčnih kanalov: v 28 (24,6%) primerih z benigno zlatenico, v 86 (75,4%) - z malignimi.

Po potrebi je ERPC spremljal EPST. Skupno je bilo opravljenih 488 EPST, med njimi večkrat (od 2 do 4 krat) - pri 186 bolnikih, z litoekstracijo - pri 265 bolnikih.

Po naših podatkih je bila skupna stopnja zapletov pri ERCP in EPST med intervencijo in v pooperativnem obdobju 8,5% (46 primerov), umrljivost pa 1,1% (6 primerov). Najpogostejši zaplet ERPC in EPST je akutni pankreatitis. Menijo, da ta zaplet temelji na mehanskih, kemičnih, hidrostatičnih, encimskih in toplotnih učinkih na kanale in parenhima trebušne slinavke. Po različnih literaturnih podatkih se pogostost pankreatitisa po ERCP in EPST giblje od 2 do 10%, stopnja umrljivosti pa 0,2-1,5% [8, 10-14].

1. Nekroza trebušne slinavke se je razvila v 7 (1,3%) primerih, od tega so bili 3 (0,5%) smrtni. Pogosta je bila manjša bolečinska reakcija s prehodno amilasemijo, ki jo je v 1-2 dneh prenehala konzervativna terapija. Kot učinkovite ukrepe za preprečevanje akutnega pankreatitisa po ERCP in EPST štejemo naslednje:

a) pravilna priprava na študijo - na tešče pred tekom, zaviralci protonske črpalke za zmanjšanje želodčne sekrecije, oktreotid (san-dostatin) za zatiranje trebušne slinavke;

b) ustrezna in učinkovita sedacija, namenjena zmanjšanju motorične aktivnosti dvanajstnika in sedaciji bolnika;

c) varčevalna tehnika ERPC in intervencije za BDS - prednostna je uporaba nizkih koncentracij (30%) kontrastnih snovi, segretih na telesno temperaturo, nizko molekularnih kontrastnih sredstev (ultra-vist, omnipack); selektivno kontrastiranje žolčnih kanalov, polnjenje trebušne slinavke glede na indikacije, aspiracijski test in aspiracija kontrastnega medija po koncu študije, ustrezen odsek BDS z obveznim radiološkim nadzorom položaja papiloma; uporaba za kanilacijo ust BDS-kanile z atraumatskim distalnim koncem; izključitev grobe manipulacije;

d) ustrezna in racionalna terapija po raziskavah in operativnih posegih - ukrepi v zdravljenju so obvezni v pooperativnem obdobju (lakota, antispazmodiki, ok-treotid, desenzibilizacijska in anti-edematozna terapija, zaviralci protonske črpalke, antibiotiki, če je navedeno).

2. Krvavitev pri 28 (5,7%) bolnikov z incizijskega območja med EPST je bila neznatna in se je po lokalni in splošni hemostatski terapiji ustavila. Lokalna terapija je bila sestavljena iz čipiranja območja krvavitve in argonsko-plazemske koagulacije. Preprečevanje krvavitve je sestavljeno iz priprave pacienta (pred posegom so potrebni študija koagulograma in strjevanja krvi, uvedba hemostatikov na predvečer operacije) in fazni EPST v zapletenih primerih z intervalom 3-6 dni.

3. Perforacija dvanajstnika s katetrom z razvojem retroperitonealne flegmone in smrtjo se je zgodila v 1 (0,2%) primeru. Za namene preprečevanja je treba za kaniliranje ust BDS uporabiti kanele z atraumatskim distalnim koncem in izključiti grobe manipulacije.

4. Zatakanje košare Dormia se je pojavilo pri 10 (3,77%) bolnikov z odvzemom velikega gostega kamna, kar je postalo indikacija za laparotomijo. V tej skupini so zabeležili 2 (0,4%) smrtnih primerov (pri bolnikih senilne starosti s podaljšano zlatenico in hudo sočasno patologijo). Za preprečevanje tega zapleta je potrebna temeljita diagnoza (magnetnoresonančna pankreatoholangiografija, endosonografija), če na ozadju stenoze terminalnega odseka skupnega žolčnega kanala odkrijejo goste velike kalkule, je treba skozi celotno opustitev litoekstrakcije. Pomembno vlogo igra tudi dobra tehnična oprema..

V primeru obsežne kicatralne stenoze terminalnega odseka skupnega žolčnega kanala s tehničnimi težavami, krvavitvami, sevalno preobremenitvijo lahko EPST izvajamo v dveh ali več fazah s ponavljajočo revizijo in rehabilitacijo kanalov v intervalu 3-6 dni, kar smo izvedli v 186 (38%) primerih.

ERCP in EPST, če se ustrezno izvajata na specializiranih endosurških oddelkih, lahko izboljšata kakovost diagnoze, zmanjšata pojav zapletov in izboljšata rezultate zdravljenja bolnikov z obstruktivno zlatenico.

1. Halperin E.I., Vetshev P.S. Vodnik za biliarno kirurgijo. - M.: Vidar-M, 2009.-- 568 s..

2. Ivanov Yu.V., Chudnykh S.M. Obstruktivna zlatenica: diagnostični algoritem in zdravljenje // Lech. zdravnik. - št. 7 - S. 76–78. URL: http: //www.lvrach. ru / 2002 / 07-08 / 4529620 / (dostopano 20. novembra 2011).

3. Ivšin V.G., Lukičev O.L. Minimalno invazivna dekompresija žolčnih poti pri bolnikih z obstruktivno zlatenico. - Tula: Grif in K, 2003.-- 234 s.

4. Kotovsky A.E., Glebov K.G., Uržumtseva G.A., Petrova N.A. Endoskopske tehnologije pri zdravljenju bolezni organov hepatopancreatoduodenalne cone // Ann. chir. hepatol. - 2010. - T. 15, št. 1. - S. 9–18.

5. Lotov A.N., Mašinski A.A., Vetshev P.S. Minimalno invazivne tehnologije v diagnostiki in zdravljenju obstruktivne zlatenice (predavanje) // Pacific. srček. g. - 2004. - št. 1. - S. 11–18.

6. Maistrenko N.A., Stukalov V.V., Pryadko A.S. in druge Diagnoza in zdravljenje sindroma obstruktivne zlatenice benignega izvora // Ann. chir. hepatol. - 2011. - T. 16, št. 3. - S. 26–34.

7. Maistrenko N.A., Stukalov V.V. Koledokolitijaza. - SPb.: ELBI-SPb, 2000. - 288 s.

8. Tarasenko S.V., Bryantsev E.M., Marakhovsky S.L., Kopeikin A.A. Zapleti endoskopskih transpapilarnih posegov pri bolnikih z benignimi boleznimi žolčnih poti // Ann. chir. hepatol. - 2010. - T. 15, št. 1. - S. 21–26.

9. Shevchenko Yu.L., Vetshev P.S., Stoyko Yu.M. in druga prednostna področja pri zdravljenju bolnikov z obstruktivno zlatenico // Ann. chir. hepatol. - 2011. - T. 16, št. 3. - S. 9–15.

10. Freeman M.L. Zapleti endoskopske sfinkterotomije // Endoscop. - 1998. - Vol. 30, N 9. -P. 216-220.

11. Loperfido S., Angelini G, Benedetti G. Mojor zgodnji zapleti pri diagnostični in terapevtski ERCP: perspektivna večcentrična študija // Gastrointest. Endos. - 1998. - Vol. 48, N 1. - P. 241–245.

12. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P. Dejavniki tveganja za pankreatitis po endoskopski retrogradni holangiopancreatografiji: metaanaliza // Endoskopija. - 2003. - letn. 35. - P. 830–834.

13. Sherman S., Lehman G. Dejavniki tveganja za post-ERCP pankreatitis: prospektivna večcentrična študija // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92, N 5. - P. 1639.

14. Testoni P. Farmakološko preprečevanje pankreatitisa po ERCP: dejstva in fikcija // JOP J. Pankreas (na spletu). - 2004. - letn. 5. - P. 171–178.

Endoskopska papilosfinkterotomija v Moskvi

Klinika bo poklicala zjutraj po 9. uri

Klinika bo poklicala zjutraj po 9. uri

  • ginekolog imenovanje 2 000 rub. 1 000 rub.
  • imenovanje endokrinologa 2 000 rub. 1 000 rub.
  • Objava dermatologa 2.000 rub. 1 000 rub.
  • ENT sprejem od 2.200 rubljev. od 1.100 rubljev.
  • kardiolog termin 3 000 rub. 1 500 rub.
  • imenovanje kirurga 3000 rub. 1 500 rub.
  • sprejem terapevta od 2.200 rubljev. od1 100 rub.
  • pregled oftalmologa 2 200 rub. 1 100 rub.

Endoskopska papilosfinkterotomija v Moskvi: najboljše klinike

Najdeno 53 klinik s storitvijo endoskopske papilosfinkterotomije

Kakšna je cena endoskopske papilosfinkterotomije v Moskvi?

Cene za endoskopsko papilosfinkterotomijo v Moskvi od 50.000 rubljev. do 50.000 rub..

Endoskopska papilosfinkterotomija: pregledi

Bolniki so pustili 2259 pregledov klinik z endoskopsko papilosfinkterotomijo

Endoskopski pregledi papilosfinkterotomije

Pred 5 leti 14033

  • V priljubljenih [x]
  • Priljubljene

Bolnik je predhodno opravil dva poskusa ERCP z litoekstrakcijo, vendar žolčevoda ni bilo nikoli kanilirano. V zvezi s tem je bolnik opravil zunanjo drenažo žolčnih kanalov, bolnika pa so napotili na naš oddelek.

Kirurški poseg je bil zapleten zaradi prisotnosti goste strikture distalnega žolčnega kanala in neusklajenosti njegovega premera in premera kalkulusa, v povezavi s skodelico je bil kalkan zakrit s košaro, kar je zahtevalo uporabo dodatnih tehnik. Pri pregledu odstranjene računice je bilo ugotovljeno, da je bil popolnoma kalcificiran, kar mu ni omogočilo uničenja, kljub uporabi litotriptor karzina!

Poleg tega video prikazuje metodo srečevanja, ki se je držimo v našem oddelku (ne da bi uporabljali zanko, ampak glede na vrsto "priklopa"). Ta metoda vam omogoča, da ohranite uporabnost obeh koncev niza za nadaljnje manipulacije. Skrij se

Pavel Kirsov

Ivan na 4m. 31 sek. Vidim dve orodji (ali gre skozi en kanal?). In kje je ta trenutek koš? In zadnje vprašanje: kakšen kateter uporabljate antegrade??

Irina

Predstavljam vam moralno zadovoljstvo, ko ste še vedno premagali Ivana # 34 in v kakšen namen ste operacijo zaključili s stentiranjem žolčevodov?